昏迷的诊断技巧.ppt

昏迷的定义,昏迷 ：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为二度即浅昏迷、深昏迷。,浅昏迷,浅昏迷：意识丧失、随意活动消失，可有自发动作。对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。,深昏迷,深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。脊髓反射可保留,需要与昏迷鉴别的症状,闭锁综合症 精神抑制状态 紧张性木僵 意念缺失,闭锁综合症,闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。,精神抑制状态,常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其它系统的客观的有病理意义的体征。经过适当的治疗可迅速清醒。,紧张性木僵,常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷 或无动性 缄默，实际上能够感知周围事物，并无意识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。,意念缺失,见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，意识也无障碍。,昏迷的病因,幕上结构损害： 双侧大脑半球损害 单侧大脑半球损害继发间脑或脑干损害 此类疾病包括：大脑半球的梗塞或出血、原发或继发的脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑静脉血栓形成等。,昏迷的病因,幕下结构损害： 直接损害脑干、丘脑、下丘脑等上行激活系统； 小脑损害继发脑干损害。 常见疾病：脑干出血、梗塞、肿瘤、脓肿、炎症等。,昏迷的病因,原发于神经系统的疾病： 癫痫大发作； SAH 硬脑膜的炎症、肿瘤等疾病。,昏迷的病因,弥漫性疾病和全身代谢性疾病： 缺氧性疾病、中毒、代谢障碍、全身感染、电解质异常、多脏器衰竭、低温或高温等。,昏迷的诊断程序,1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。 2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。 3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点进行。a,掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b,重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。C,应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。,昏迷的病因,4， 必要的实验室检查：如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。 5，正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：是不是意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的病因。 6，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。,昏迷病人的病史采集,昏迷病人的病史采集,诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。,1 在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？ 2 昏迷 的发病缓急和过程？ 3 首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷 前有何疾病？,4 昏迷前后伴发的症状和体征。 5 有无外伤及药物、毒物中毒。 6 既往病史及治疗经过。 7 昏迷发生后到接诊时的处理经过。 8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。,昏迷病人的体格检查,昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如瞳孔对光反射、头眼反射、眼前庭反射、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征等。,一般检查：,体温 高热提示感染性或炎症性疾病；体温过高可能为中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）；体温过低提示休克、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和安眠药中毒。 脉搏 缓慢而有力提示颅内压增高；过缓（40次/分以下）可能有房室传导阻滞或心肌梗死；过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；不齐提示心脏病；微弱无力可能为休克或内出血。,呼吸 深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常： a, 潮式呼吸 大脑半球广泛损害，表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂性的呼吸暂停。 b, 中枢神经源性过度呼吸 提示中脑被盖部病变。 c, 长吸式呼吸 吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，提示桥脑上部病变。 d,丛集式呼吸 规律、幅度不一的周期性呼吸，提示桥脑下部病变。 e, 失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律，提示延髓特别是其下部病变。,血压 过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等；过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。 气味 酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；苹果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敌敌畏中毒；氨味提示尿毒症。,皮肤黏膜 黄染可能是肝昏迷或药物中毒；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮红为高热、阿托品中毒或co中毒等。,头颅外伤体征 望诊可见 a, 眶周瘀斑 或称为熊猫眼。 b, 耳后乳突骨表面肿胀变色。 c, 鼓膜水肿 鼓膜后积血。 d, 脑脊液鼻漏或耳漏 脑脊液自鼻或耳漏出，提示颅底骨折。触诊可以证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。,脑膜刺激征 颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，但是深昏迷时可以消失。脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染，不合并发热并且有短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。,神经系统检查,如何判断有无意识障碍及程度？ 上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年趋向用评分方法来评定昏迷深浅的程度，目前最常用的方法是Glasgow评分表，较为方便实用。,格拉斯哥昏迷评分量表,睁眼 语言反应 运动反应,Glasgow昏迷量表,检查项目 反应 评分 睁眼 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1,Glasgow昏迷量表,语言反应 回答正确 5 回答错误 4 答非所问 3 言语难辨 2 毫无反应 1,Glasgow昏迷量表,运动反应 遵嘱动作 6 针刺时有推开动作 5 针刺时有躲避反应 4 针刺时有肢体屈曲 3 针刺时有肢体伸直 2 针刺时毫无反应 1,Glasgow昏迷量表的判断,轻型： 13-14 中型： 9-12 重型： 6-8 特重型： 5,眼征：,A 瞳孔检查：如果一侧瞳孔散大、固定、提示该侧动眼神经受损，常为颞叶钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧或阿托品类中毒；一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合症或颈内动脉闭塞等；双侧瞳孔针尖样缩小提示桥脑背盖部损害如桥脑出血，有机磷或吗啡类中毒。,眼征,B 眼球位置：如果一侧内收或外展障碍，提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪；双侧眼球分离说明双侧动眼神经受损；双侧眼球内聚提示双侧外展神经受损。双眼向一侧注视或向一侧注视麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大脑半球或桥脑有缺损性病灶。,眼征,C 眼底： 是否有视乳头水肿、出血。,疼痛反应：,用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧则无。观察面部疼痛表情及鼓帆征判断有无面瘫。,疼痛引起去皮层强直表现为上肢屈曲，下肢伸直，与间接或直接地累及丘脑病变或大脑 占位性病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直：表现为四肢伸直，肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，通常意味较去皮层强直更严重的脑功能障碍,如何判断昏迷病人有无偏瘫,头面部,1 病人有面瘫时，可见偏瘫侧鼻唇沟变浅，眼裂增宽，口角下垂。呼气时，偏瘫侧面颊鼓起；吸气时，瘫痪侧面颊下陷，此称为“船帆征”。 2 患者常有头及眼向一侧偏斜。在中脑以上病变，则是注视病灶侧，头也略偏向病灶侧；中脑以下、桥脑部位的病变时，则是注视偏瘫肢体，头也略偏向偏瘫肢体侧 。,头面部, 用手翻开双侧眼睑时，偏瘫侧阻力小或无阻力。 如用力压迫眶上切迹，引起疼痛反应，正常侧面肌收缩，使口角歪向健侧更明显。,肢体, 正常人平卧时，双足与床面呈垂直位。有偏瘫者，偏瘫侧的下肢呈外旋位。 将两腿屈曲90度时，瘫痪肢体很快被动伸直，且往外倒。 把上下肢放于不自然位置时，未瘫痪的肢体将逐渐移到自然位置。同时，还常有举手、拉被、摸胸、下肢伸屈等动作。而偏瘫侧肢体则无此反应。,肢体, 抬起双侧肢体，然后松手让其自然下落，可见瘫痪侧肢体下落较健侧快 称为：扬鞭现象。 如用同等力量刺激双下肢的对称部位，可见健侧肢体伸缩、回避，而瘫痪侧肢体无此反应。 昏迷程度较深时，偏瘫侧肌张力也较健侧低，腱反射减弱或消失，偏瘫侧病理反射为阳性。,反射检查,腱反射： 浅反射： 病理反射： 检查反射的反应及对称性，不对称提示有局灶性病变，如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有锥体束损害。,昏迷病人的实验室检查,结合病史和体检进行必要的辅助检查。对明确昏迷的病因可起到决定性的作用。血、尿、便常规，血生化、脑脊液、脑CT、胸片、心电图等。,昏迷的鉴别诊断,据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%；中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。,根据病史进行病因鉴别,一 起病形式： 急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。 亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症 逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿 阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤 一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokes综合症,根据病史进行病因鉴别,二 首发症状 剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高 高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫 早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病 眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤,根据病史进行病因鉴别,三 发病环境 中暑、co中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤,根据病史进行病因鉴别,四 既往史 高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞 头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞 肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中,根据病史进行病因鉴别, 心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞 肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病 慢性肺部疾病史：肺性脑病 癌症病史：脑转移癌 中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿 内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷,昏迷的鉴别诊断,根据有无发热可分为感染性和非感染性 发热神经局灶性体征脑膜刺激征 发热脑膜刺激征、无神经局灶性体征 发热、无神经局灶性体征无脑膜刺激征 神经局灶性体征脑膜刺激征、无发热 脑膜刺激征、无神经局灶性体征及发热 无神经局灶性体征无脑膜刺激征及发热,根据脑局灶性体征和脑膜刺激征进行鉴别 局灶性体征（）脑膜刺激征脑（） 脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、高血压脑病、脑炎、播散性脑脊髓炎、硬膜外血肿、硬膜下血肿 局灶性体（）征脑膜刺激征（） 脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、Wernicke氏脑病, 局灶性体征（）脑膜刺激征（） 蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎 局灶性体征（）脑膜刺激征（） 各种中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、 肺性脑病、尿毒症昏迷、严重感染、癫痫、心脑综合症、阿迪森氏病危象、甲状腺危象、垂体昏迷,脑干反射正常，无锥体束征组,（一）头颅CT能帮助诊断者 脑积水；双侧硬膜下血肿；头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤；蛛网膜下腔出血；脑萎缩。 （二）头颅CT不能帮助诊断者 药物或毒物中毒；代谢性脑病（肺、肝、肾性脑病）；休克；高血压脑病；脑膜炎和脑炎；癫痫；精神病；某些类型的蛛网膜下腔出血；,脑干反射正常，有锥体束征组,（一）头颅CT能帮助诊断者 脑出血；脑梗死；疱疹性病毒性脑炎；硬膜下或硬膜外血肿；颅内肿瘤；脑脓肿；多发性脑梗死（腔隙状态）；垂体卒中；多发性硬化。 （二）头颅CT不能帮助诊断者 代谢性脑病伴不对称的体征者；等密度的硬膜下血肿；癫痫局灶性发作或发作后状态。,脑干反射异常，有或没有锥体束征组,（一）头颅CT能帮助诊断者 桥脑和中脑出血；小脑出血、肿瘤或脓肿；大脑半球肿物压迫双侧脑干；脑干内肿瘤或脱髓鞘病。 （二）头颅CT不能帮助诊断者 椎-基底动脉血栓形成；药物中毒；外伤性脑干挫伤；脑死亡。,昏迷病人的急诊处理,急诊处理的原则,尽力维持生命体征； 必须避免各脏器的进一步损害； 进行周密的检查来确定意识障碍的病因； 进行病因和对症的综合治疗。,具体措施 ,保持气道通畅 以保证充足的氧气 供应。应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在44.67kPa(3035mmHg)左右。,具体措施,维持循环血量 应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10.67kPa(80mmHg)或以上。,具体措施,给葡萄糖 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态保证病人的能量供应。但对疑为高渗性非酮症糖尿病