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支气管哮喘 Bronchial Asthma,中国医科大学附属一院呼吸内科 孔灵菲,哮喘的概况,患病率：世界有3亿人口患哮喘 中国成人 14，儿童 35 沈阳 1.24 （1999） GINA：Global Initiative for Asthma 全球哮喘防治创议（1994,1998,2002,2006,2010） 哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003,2008）,哮喘的定义,慢性气道变应性炎症 (airway allergic inflammation,AAI) 气道高反应性 (airway hyperresponsiveness,AHR) 可逆性气流受限 (reversible airflow limitation),哮喘的诱发因素,过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等 呼吸道感染：病毒感染、支原体感染 气候与理化因素：冷空气、大气污染 药物：解热镇痛剂(aspirin induced asthma,AIA)、-受体阻滞剂 胃-食管反流 精神因素、内分泌、运动等,哮喘的发病机制,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及 炎症介质相互作用,神经调节失衡 上皮细胞及平滑肌 结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,哮喘急慢性炎症的不同机制,哮喘的临床表现,症状： 反复发作性喘息 呼气性呼吸困难 发作性胸闷或咳嗽 夜间或凌晨发作或加重 可自行缓解或用支气管扩张药缓解 体征： 发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长,肺功能检查,项目：1.支气管舒张试验 2. 24h峰呼气流速(PEF)变异率 3. 支气管激发试验 意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、 预后及治疗反应等,哮喘的肺功能检查,1.支气管舒张试验阳性 FEV1预计值80%,FEV1/FVC%70% FEV1改善率 100% 判定标准：用药后FEV1改善率12为阳性 用药后FEV1增加值200ml,Post FEV1 - Pre FEV1,Pre FEV1,哮喘的肺功能检查,2.PEF和24小时PEF日变率 PEF预计值或个人最佳值80，吸入支气管扩张剂后升高60L/min（或较吸入前增加20），或日变率20% PEF日变率 100% 判定标准：24小时PEF日变率20%诊断哮喘,PEFmax PEFmin,1/2(PEFmax + PEFmin),哮喘的肺功能检查,3. 支气管激发试验阳性 适应征： 可疑哮喘病史，症状不典型 肺功能正常，FEV1预计值80 哮喘缓解期，停用支气管扩张剂 禁忌征： 心肺功能不全、高血压、甲亢等 肺功能异常，FEV1预计值80 哮喘发作期 实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验 判定标准：潮气法：PC20-FEV18mg/ml 计量法：His PD20-FEV17.8umol/L Mch PD20-FEV112.8umol/L,如何选择肺功能检查项目,其它实验室辅助检查,外周血Eos升高 血清总IgE水平升高 特异性变应原检测（SPT、特异性IgE） 诱导痰Eos升高 胸部X线：过度充气状态，鉴别诊断重要性 血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,不典型哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma, CVA) 哮喘合并胃食道反流（Asthma with gastro-esphgeal reflux ) 运动型哮喘（Exercise induced asthma, EIA） 药物性哮喘（Drug induced asthma, DIA） 职业性哮喘（Occupational asthma, OA）,哮喘诊断的分期,急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难肺功能以呼气流速降低为特征 慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状 缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,哮喘的分级,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,31(.3):177-185,病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,31(.3):177-185,哮喘控制水平的分级, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185.,GINA 2011: 哮喘控制评估, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,哮喘的鉴别诊断,哮喘的药物治疗,控制或预防哮喘发作药物 1. 糖皮质激素类最强有力的抗炎药 2. 白三烯调节剂 3.炎症细胞膜稳定药物及组胺受体阻断药 缓解哮喘发作的药物 1.2-激动剂 2. 抗胆碱能类 3. 茶碱类,糖皮质激素,剂型：吸入（定量气雾剂、干粉剂、雾化吸入剂） 全身（口服、注射） 应用：吸入激素是哮喘长期治疗的首选方法，规律使用。全身激素用于哮喘急性发作或重度持续哮喘 副作用：吸入型激素在口咽部，音哑，局部念珠菌感染全身型有骨质疏松、肾上腺皮质抑制、高血糖消化道出血等全身不良反应,全身应用的皮质激素,甲强龙 40 4 5 0 12-36 180 40300 (美卓乐) 4 4 824 氢化可的松 100 20 1 2 8-12 90 1001000 地塞米松 5 0.75 30 0 36-54 60 1030 强的松(龙) 5 5 3.5 1 12-36 100-300 1030,激素 剂量 等效 抗炎 盐皮质 药理半 血浆半 剂量/日 mg 剂量 作用 激素 衰期(h) 衰期(min) mg 效应,吸入的糖皮质激素,必可酮气雾剂(二丙酸倍氯米松,BDP) 50ug200 必酮碟（二丙酸倍氯米松干粉剂） 100ug815 普米克气雾剂(布地奈德,BUD) 100ug100 普米克都保（布地奈德干粉剂） 100ug200 普米克令舒(布地奈德雾化悬液) 1mg/2ml 辅舒酮气雾剂(丙酸氟替卡松,FP) 125ug60 舒利迭(氟替卡松沙美特罗) 100/50ug60 250/50ug60 500/50ug60 信必可(布地奈德福莫特罗) 80/4.5ug60 160/4.5ug60,吸入激素使用剂量换算表(成人每日),药物,二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松,低剂量,中剂量,200500 g 200400 g 100250g,高剂量,5001000g 400800 g 250500 g, 10002000 g 8001600g 5001000 g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(GINA 2006年),白三烯调节剂,适应症： 激素不能控制的哮喘 阿司匹林哮喘 上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘 运动性哮喘 药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特 （顺尔宁）10mg、4mg,其它药物,炎症细胞膜稳定药 对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防 色甘酸钠或奈多克罗米吸入 组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防 酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪,2-受体激动剂,应用: 控制哮喘急性发作首选的治疗药物 剂型：吸入、口服、注射 作用时间：短效、长效 副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等,吸入型2-受体激动剂,万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI） 200ug200 喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂） 200ug815 万托林雾化溶液 0.05% 20ml 喘康速气雾剂（特布他林，MDI） 250ug200 博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug100 博利康尼雾化溶液 5mg/2ml 施立稳气雾剂（沙美特罗，MDI） 50ug200 施立碟（沙美特罗干粉剂） 50ug415 奥克斯都保(福莫特罗干粉剂) 4.5ug60,抗胆碱药,作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌 剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液 短效制剂起效稍慢于2-激动剂，副作用少，与2-激动剂联合作用更好 副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用,抗胆碱制剂,爱全乐(溴化异丙托品) 气雾剂: 20ug200 水溶液(0.025%): 0.5mg/2ml 可必特(溴化异丙托品沙丁胺醇) 气雾剂: 20ug200、20ug100 水溶液：2ml/支 思力华(噻托溴铵干粉剂) 干粉剂:18ug10,茶碱制剂,静脉：用于哮喘急性发作 氨茶碱 0.25/支， 多索茶碱(安塞玛) 0.1/支 口服： 短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、AEA 适于轻中度哮喘 长效：舒氟美 0.1/片、安塞玛 0.2/片 血药浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜间哮喘发作 注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等 联用使茶碱血药浓度增加,哮喘的治疗药物,分类： 控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药 糖皮质激素（吸入、全身) 茶碱 白三烯调节剂 色甘酸类药物 长效2激动剂（吸入、全身） IgE抗体 缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效2激动剂吸入制剂、口服制剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱 使用途径： 吸入、口服、注射,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,哮喘治疗方案,哮喘教育 环境控制,哮喘五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量ICS 加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）,口服糖皮质激素 (最小剂量),中/高剂量ICS 加长效2-激动剂,低剂量ICS 加长效2激动剂,低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS),加用一种 或多种,加用一种 或多种,选择一种,选择一种,可选择 控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用 速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量ICS 加缓释茶碱,哮喘长期管理的途径,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘的预防,脱离过敏原 避免诱发因素 免疫疗法（脱敏治疗）,哮喘急性发作的诊断和处理,哮喘急性重度发作的诊断,严重发作持续时间长不缓解 严重的呼吸困难 哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失 意识障碍 紫绀明显,常规氧疗不能缓解 奇脉,颈静脉怒张,BP,心率120次/分 血气分析 PaO2 进行性下降,PaCO2 并发肺不张、气胸、纵膈气肿,哮喘急性发作时病情严重程度分级,哮喘急性发作的治疗,治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,常规治疗方法： 氧疗 建立静脉通道，纠正脱水 2 受体激动剂/联合抗胆碱能药 压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer) 氨茶碱/多索茶碱 糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考 早期、足量、 静脉、短程,哮喘急性发作时的支气管扩张治疗,短效2-激动剂：48喷/24小时 1次 在医生指导下 水溶液5mg/20min 1次3 雾化吸入 抗胆碱制剂：46喷/6h 1次 或在急诊室 1次/20min 3 雾化吸入水溶液500ug 1次/20min 然后隔24小时1次,GINA 2006,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱 负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/k