急性肾衰竭.ppt

急性肾衰竭,一、定义：各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合症，主要表现为血尿素氮和肌酐升高，水电酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。,急性肾衰竭,二、病因与分类： 广义分为肾前性、肾性、肾后性；狭义指急性肾小管坏死。 肾前性常见病因包括血容量减少，有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变；肾后性是急性尿路梗阻；肾性有肾实质损伤，最常见是肾缺血和肾毒性物质。,急性肾衰竭,三、发病机制： 1、肾血流动力学异常（肾血浆流量下降，肾内血流重新分布）； 2、肾小管上皮细胞代谢障碍（缺氧所致）； 3、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。,急性肾衰竭,四、病理：肾增大，质软，皮质肿胀苍白，髓质暗红。缺血性见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。肾缺血者基底膜常遭破坏。肾毒性病变部位在近端肾小管的曲部和直部，肾小管上皮细胞坏死不如缺血性明显。,急性肾衰竭,五、临床表现： 1、起始期：患者遭受病因但尚未发生明显肾实质损伤； 2、维持期（少尿期）：出现一系列尿毒症表现，有急性肾衰的全身并发症，如消化、呼吸、循环、神经、血液系统和感染；还有水电酸碱平衡紊乱，如高钾低钠血症及酸中毒。 3、恢复期,急性肾衰竭,六、实验室检查： 1、血液检查：血肌酐和尿素氮进行 性上升，血肌酐每日平均增加 44.2umol/L，可有轻中度贫血、 高钾低钠低钙血症及酸中毒；,急性肾衰竭,2、尿液检查：尿蛋白+，尿沉渣少 许红白细胞及管型，尿比重低且固定，多1.015，尿渗透浓度低于350mOsm/kg.H2O，尿/血渗透浓度比低于1.1；尿钠20mmol/L，肾衰指数、滤过钠排泄分数均1。,急性肾衰竭,3、影像学检查：超声、X线、CT、造影、放射性核素； 4、肾活检。,急性肾衰竭,七、诊断及鉴别诊断：根据原发病因，肾功能进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，血肌酐绝对值每日平均增加44.2umol/L或88.4umol/L；或在24-72小时内血肌酐值相对增加25%-100%。,急性肾衰竭,急性肾小管坏死需排除CKD、肾前性、肾后性原因及肾小球、肾血管或肾间质病变。应强调识别四个关键问题：肾损伤程度、肾损伤时间、肾损伤严重性和是否原有CKD。,急性肾衰竭,鉴别：1、肾前性少尿：补液试验，血尿素氮和肌酐比值（正常1015），尿诊断指标（见表）,急性肾衰竭,诊断指标 肾前性 缺血性肾性 尿比重 1.018 500 20 血尿素氮/血肌酐 20 1 滤过钠分数 1 尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型,急性肾衰竭,肾衰指数：尿钠尿肌酐/血肌酐 滤过钠分数：尿钠/血钠尿肌酐/血肌酐 *100,急性肾衰竭,2、肾后性尿路梗阻：超声和X线检查 3、肾性急性肾衰：据特殊病史、临床表现、化验异常及药物治疗反应，必要时肾活检。,急性肾衰竭,八、治疗： 1、纠正可逆病因，预防额外损伤； 2、维持水电酸碱平衡； 3、饮食与营养；能量35kcal/kg.day；蛋白质限制为0.8g/kg.day。 4、抗感染、抗心衰治疗； 5、透析疗法； 6、多尿恢复期治疗：维持水电酸碱平衡，控制氮质血症，防止并发症，定期随访。,急性肾衰竭,九、预后：无并发症的ATN死亡率7%23%，术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率50%80%，并随衰竭器官数增加而增