心血管系统实验诊断学.ppt

心血管病的实验室检查,中国医科大学附属盛京医院检验科,内容简介,动脉粥样硬化形成的机制 血清脂类的测定： TC、TG、HDL、LDL、ApoA、 ApoB 心肌标志物的测定： cTnI、cTnT、CK、CKMB、MYO、LDH、AST,动脉粥样硬化形成 动脉内膜 增生 退化变性 钙化 管腔: 阻塞 管壁: 破裂, 出血,动脉内膜,血管,损伤,动脉硬化损伤的形成,损伤启动 泡沫细胞形成 慢性炎症 纤维斑块 血栓形成,Lesion Initiation,交联,超氧自由基,切力,Foam Cell Formation II,INF,SRA,TNF,凋亡,ApoE,Fibrous Plaque,同型半胱氨酸,AT-II,平滑肌 细胞增殖,雌激素,NO,前列环素,CD40, CD40L,血管舒张,迁移,纤维帽,Thrombus Formation,炎症,组织因子,白细胞粘附,坏死核心,破裂,胶原酶 明胶酶,基质降解,危险因子,不可控,性别 遗传因素 种族 年龄,可控,高血压 高血脂 吸烟 体力活动减少 肥胖或中心性肥胖 糖尿病 心理社会因素,定期体检. 控制血压. 血脂检测. 不吸烟.,预 防,规律锻炼. 保持体重. 健康饮食. 缓解压力.,游离胆固醇 胆固醇酯 甘油三酯 磷脂 游离脂肪酸 载脂蛋白 :ApoA1, ApoB100 , Lp(a),胆固醇,脂类,血清脂类检测,概述: 合成: 肝脏、肾上腺、心、脾 排泌: 胆汁 分布: 全身各组织:肾上腺皮质， 脑, 神经 功能: 合成胆汁酸 激素:皮质激素，性激素 维生素D3 细胞膜主要成分,血清总胆固醇 (TC),Bile acid,steroid hormone,chol,Vit D3,food synthesis in vivo （乙酰CoA）,TC ：冠心病的主要危险因子 参考值 合适水平: 5.20mmol/L 边缘水平: 5.235.69mmol/L 危险水平: 5.72mmol/L,(1) 总胆固醇 生理性: 病理性: 原发: 代谢性疾病 继发: 肝胆疾病 肾病综合征 吸烟，饮酒，精神紧张 药物 糖皮质激素，口服避孕药,临床意义,age, sex, diet, exercise,高脂血症, 动脉粥样硬化 糖尿病 ，甲状腺功能低下,胆道梗阻,型高胆固醇血症,(2) 总胆固醇 甲亢 严重肝病: 肝硬化 贫血，营养不良，恶性肿瘤 药物: 雌激素，甲状腺素,临床意义(续),影响因素, 生物因素: age, sex, race 行为因素: diet, obesity, smoking, stress, alcohol， coffee 临床因素：disease (endocrinic, metabolic, etc.) drugs（high BP） 其他：sample collection， fasting,一般发现血脂异常应在两周内复查,空腹12h，24h不饮酒 避免剧烈运动 1周平时饮食， 未用影响血脂测定的药物,标本采集,高脂血症误诊常见原因,标本留取不当 测定方法不可靠,血清甘油三酯,参考值 0.561.70mmol/L 合适水平: 1.70mmol/L 危险水平:1.70mmol/L,(1)TG 冠心病: 心肌梗死，动脉粥样硬化 糖尿病 血脂升高, 肥胖, 痛风, 肾病综合征, 梗阻性黄疸,临床意义,易受饮食影响 : short T1/2,(2)TG 甲亢 严重肝损伤 低脂蛋白血症 肾上腺皮质低功,临床意义,血清脂蛋白检测,分类,electrophoresis,density,小肠,肝脏,肝外组织,毛细血管,摄食前后的血浆,将食物中的TG 小肠 肝脏 (+) AS 转运胆固醇 TC ( 肝脏组织) 转运胆固醇（组织肝脏） (-) AS,乳糜微粒 (CM):,极低密度脂蛋白 (VLDL):,4serum - butter like,内源性 TG (肝脏脂肪、肌肉) milk like, homogeneously turbid (+) AS,低密度脂蛋白(LDL),高密度脂蛋白(HDL),血清外观鉴别高脂血症,临床意义,1.原发性高脂蛋白血症: 酶和受体缺陷 型: 家族性高乳糜微粒血症 上油、下清 脂蛋白脂肪酶（LPL）缺陷 CM；TG；TC（-） - 急性胰腺炎 型: a :家族性高胆固醇血症 LDL 受体缺陷 LDL ；TC -急性心肌梗死 b : 家族性混合性高脂血症 LPL活性 VLDL LDL TGTC,临床意义 (cond) 型:家族性宽脂蛋白血症 apoE异常, 宽-, IDL ；TGTC 型: 家族性高前脂蛋白血症 VLDL TG 冠心病危险 型 : 混合型高脂蛋白血症 上油、下混 VLDL CM , TG , TC 2. 继发性高脂蛋白血症 糖尿病、肾病综合征、AS、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肝胆疾病,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),LDL: 富含TC（3/4） AS 主要危险因素 LDL1-IDL，LDL2-sLDL（小而密） TG: LDLsLDL oxLDL 泡沫细胞 AS 参考值 1 沉淀法： 合适水平 : 3.12mmol/L 边缘水平 : 3.153.61mmol/L 危险水平 : 3.64 mmol/L 2 清除法： 1.93.8mmol/L,临床意义 LDL: 类似 TC，判断 CAHD发生的机会 LDL CAHD TC LDL-C HDL-C CAHD risk LDL :甲亢、肝硬化,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),参考值 酶法: 1.032.07mmol/L 合适水平 1.04mmol/L 减低 0.91mmol/L 电泳法: 30%40%,临床意义 HDL 和 AS、TG、CAHD成负相关 HDL-C : AS, DM, NS, smoking, obesit,血脂合适水平与危险水平的划分标准(mmol/L),参考值 0300mg/L,脂蛋白(a)测定 主要功能: 促进 AS 形成 促进血栓形成,Lp(a) 是AS和血栓形成的独立危险因素,临床意义 Lp(a):遗传因素决定，基本不受性别、年龄影响 (1) 缺血性心脑血管疾病 脑梗死、心肌梗死 (2) 急性时相蛋白: 急性创伤 炎症、外科手术 (3) 肾病综合征、糖尿病、尿毒症透析 Lp(a) : 严重肝脏疾病,载脂蛋白测定,ApoA ApoB,ApoA-I 构成 HDL的主要载脂蛋白 维持HDL结构的稳定与完整， 作为HDL受体的配体，被 HDL受体识别 ApoA-II,apoB100 来源于肝脏 (1) 构成LDL(占其Apo的95%) (2) 作为LDL受体的配体，识别与 结合该受体 apoB48 来源于小肠， 构成CM(占其apo总量的9%)， 与运输外源性TG有关,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,饮食疗法 药物疗法 治疗 开始目标 开始目标 目标值,动脉粥样硬化病（-）TC 5.72 6.24 5.72 其他危险因子（-） LDL-C 3.64 4.16 3.64 动脉粥样硬化病（-）TC 5.20 5.72 5.20 其他危险因子（+） LDL-C 3.12 3.64 3.12 动脉粥样硬化病（+）TC 4.68 5.20 4.68 LDL-C 2.60 3.12 2.60,心肌损伤的实验室检查,High blood cholesterol High blood pressure Smoking Obesity Lack of physical activity,Causes,MYOCARDIAL PROTEINS,Myoglobin,Actin, Myosin,Troponin,LDH,CK, AST,概述: 心肌损伤 标志物: : (1)酶和小分子蛋白 (2)结构蛋白: (3)线粒体:,Creatine kinase (CK), CK-MB, Lactate dehydrogenase (LDH) Aspartate aminotransferase (AST) Myohemoglobin(Mb),心肌肌钙蛋白 T, I (cTnT, cTnI),ASTm, CK-mt,Dynamic curves of Heart Disease Markers,心肌蛋白测定,心肌肌钙蛋白 T, I (cTnT, cTnI) 结合型-大部分在细丝 游离型(6% 8%)-心肌细胞浆, 特点: 独立的抗原性-特异性 增加早、峰值高(1030x), 持续时间长 与心肌缺血时间再灌注、梗死面积相关,肌钙蛋白,参考值 0.2g/L(cTnT) 1.5g/L(cTnI) 0.5g/L (cTnT) 临床意义 (1)AMI: 确定诊断的标志物,临界值,诊断AMI,临床意义,(2) 不稳定心绞痛 (UAP) 微小心肌损伤（MMD） -确定性诊断 不稳定心绞痛(UAP) -预后判断 (3) 预测血液透析病人心血管事件： 提示预后/发生猝死的可能性 (4) 其他: 评价冠脉成型术的效果 心肌损伤, 严重脓毒血症,血清肌红蛋白测定,Mb: 含血红素的氧结合蛋白，存在于心肌和骨骼肌 参考范围 75g/L 临界值 临床意义 (1) AMI: 0.51h, 512h Peak, 1830h normal 对心梗的早期诊断优于 CK-MB 和 LD (2) 判断 AMI预后 : 继续 持续增高或波动 梗塞 再发 面积扩大 (3)其他: 肌肉损伤、休克、肾衰,心肌酶学检测 肌酸激酶(CK) 和 CK-同工酶,CK-MM CK-MB CK- BB Distribution skeletal myocardium brain, lung, muscle intestine, myocardium prostate Proportion 9496% 05% 0 Electrophoresis slow middle quick Subtype MM1,MM2,MM3 MB1,MB2,Clinical Significance 1. CK (1) CK: AMI: 38h, 1036h 高峰, 34d 正常 心肌炎, 肌肉疾病 进行性肌营养障碍, 多发性肌炎， 心脏手术 溶栓治疗： 再灌注成功 -CK （中等敏感) 酒精中毒,甲状腺低功,参考值 CK 25200U/L,临床意义 (contd) (2) CK: 甲亢, 长期卧床，老年人 激素治疗 2 CK-同工酶 CK-MB: 心肌梗死或坏死的标志物 敏感性 1762%, 特异性 92 100%,临床意义 (contd) 2. CK-MB 38h,930h 高峰, 4872h 正常 诊断 AMI : 较 CK更早、更敏感 高峰出现早 预后佳 CK-MB 持续升高 心肌梗死继续 梗死面积 新梗死灶 心绞痛、心脏挫伤、心包炎,(1) AMI:,(2) 其他心肌损伤:, ,临床意义 (contd) 2. CK-MB CK-MB/CK6% (鉴别诊断） CK-MB 异型 CK-MB1 0.71U/L CK-MB2 1.0U/L 诊断 AMI 临界值 MB2/MB11.5 MB2/MB13.8 冠状动脉再通 CK-MB质量 （ CK-MB mass） 早期诊断、溶栓治疗、不稳定心绞痛、肌肉病,(3) 肌肉疾病、手术,CK-MB的测定原理,免疫抑制法,巨CK症见于：乳腺癌、小细胞肺癌、肝硬化,M,B,抗CK-M抗体,CK-MB,2,巨CK,B,B,抗CK-M抗体,巨CK+BB,2,巨CK,B,M,凝胶电泳分析,鉴定,问题,为什么有些情况下会出现CK-MB测定值超过总CK？,CK-BB增加：脑外伤、前列腺、肺疾病、昏迷,临床意义 (contd) 3.CK-MM AMI : CK-MM3/CK-MM1 0.150.35 0.5 (诊断) 肌肉疾病 多发性肌炎、肌肉萎缩 手术、创伤、抽搐、癫痫,临床意义 (contd) 4. CK-BB 脑梗死、损伤、出血 脑膜炎、脑栓塞 CK-BB 损伤程度 、面积 、预后 检出率：2541% 肺、肠、膀胱、前列腺肿瘤,(1) 神经系统疾病:,(2) 恶性肿瘤:,LD1 LD2 LD3 LD4 LD5 H4 H3M H2M2 HM3 M4,Myocardial, RBC, WBC, kidney,Lung, spleen, pancreas,liver, muscles, skin,乳酸脱氢酶（LD）及同工酶,Reference Value LD2LD1LD3LD4LD5 LD1 / LD2 0.7,LD : 104 245U/L,Summary,临床意义 1. LD 818h, 13day peak, 6 10days 回顾性诊断 急、慢性肝炎、肝硬化、肝癌 （转移）、心衰合并肝淤血、阻塞 性黄疸 淋巴瘤、肺癌 贫血、休克、肺梗死、肌肉损伤,(1) AMI :,(2) 肝脏疾病:,(3) 恶性肿瘤:,(4) 其他:,(1) LD1, LD2: AMI : LD1/LD2 1.0 , if LD5 - 预后不良 (heart fa