围手术期处理讲课版.ppt

围手术期处理,学习目的,掌握外科病人术后各种并发症的表现及防治原则,外科病人术后各种处理措施,围手术期 ：一般指入院后决定采取手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。 手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。 全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。 手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。,手术分类,择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。,限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。,急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。,术后处理,一、术后监护与护理 病情交代与监护 1、术后医嘱：及时、正确、规范 2、监测 3、静脉输液 4、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等,病情监护 （一）生命体征观察：BP、P、R 1大手术、有出血、窒息可能者：1030分钟测一次 2中、小手术：24h测一次 （二）其它： 1保暖（注意麻醉未醒前易烫伤） 2接好各种管路 3口腔护理、排痰、便。,一、卧位 全麻未醒: 平卧位，头偏一侧。 腰麻术后: 去枕平卧12小时，以减少头痛。 硬膜外麻: 应平卧4 6小时，不必去枕。 不同手术后体位不同： 颅脑手术: 取15-30度的头高脚低斜坡卧位。 颈胸手术: 多采用高半坐卧位，有利于呼吸。 腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。 脊柱或臀部手术: 常采用仰卧位或府卧位。 休克者：下肢抬高15度-20度，头部和躯干抬高20-30度,常规处理,二、导管及引流物的处理 常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等 具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。 引流物的拔除：根据具体情况决定,常规处理,三、活动 术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。 卧床活动: 病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。 离床活动: 一般在术后23天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。 早期活动的优点： 增加肺通气量，减少肺部并发症； 促进血液循环，防止静脉血栓形成； 促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生.。 不宜过早下床活动: 骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,四、饮食与输液,非腹部手术 局麻中小手术后，饮食不需严格限制。 腰麻和硬膜外麻醉术后4-6小时可进食。 全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方后可进食。 腹部手术 胃肠手术后，一般在24-48小时禁食禁水，第3-4天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，直至恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。,各种不适的处理,（一）疼痛 术后24h最剧烈，2 3天后缓解。 切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。 解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。 针灸：针刺曲池、合谷、内关、足三里、三阴交等穴位可止痛。,（二）发热 1、原因： 外科热：术后3天内，体温升高幅度在1度左右。 术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张 和输血反应。 术后36天：警惕感染。 2、处理：明确诊断，针对性治疗,（三）恶心、呕吐 1、原因：最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。 2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。针刺内关、足三里、中脘、天枢等穴可改善。,（四）腹胀 1、原因: 胃肠功能抑制，肠腔积气。 其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。 2、处理: 胃肠减压，肛管排气。 腹部热敷及肛管排气。 使用胃肠促动药物。 腹腔感染致肠麻痹或已确诊机械性肠梗阻，非手术治疗无效需再次手术。 足三里给予新斯的明0.5mg穴封；大承气汤灌肠；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷,（五）呃逆 1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。 2、处理: 可采用压迫眶上缘，或针刺天突、内关、中脘、足三里等穴。 吸入CO2、抽吸胃内积气积液。 上腹部术后顽固性呃逆需预防膈下感染 顽固性呃逆可颈部做膈神经封闭或中医中药治疗。,（六）尿潴留 1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。 2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，按摩下腹部，热 敷，帮助病人坐于 床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。针刺关元、气海、中极、水道、三阴交和阳陵泉等穴位。,术后并发症的防治,一、 手术后出血,病因临床表现： 术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松 脱；患者凝血功能障碍。 以下情况需密切注意： 1、引流血液每小时超过100ml者，持续数小时。 2、腹胀或呼吸进行性困难，手术部位严重肿胀同时不明原因急性贫血者。 3、术后早期出现失血性休克表现。,防治措施： 手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。 术后积极预防感染，减少继发性出血。 术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。 再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。,二、肺部并发症,病因与病理： 常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。 术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。 切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。 术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。,临床表现： 术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。 严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。 病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。 合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。 患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。 胸部透视或拍片，可确诊。,防治措施： 术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染； 全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感； 有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。 清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。 指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。 支气管镜吸痰、气管切开吸痰。 保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。,三、尿路感染,病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。 临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。 防治措施: 正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。 已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。,四、 切口感染,病因与病理: 由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科吸收热。23天恢复正常，不需特殊处理。 术后34日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。 外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。,临床表现: 手术后3-4天，已正常的体温重新上升。 切口胀痛和跳痛。 切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。 少数病人可伴有全身症状。,防治措施: 严格无菌操作技术； 严密止血、强化微创和无创原则； 增强病人抵抗力等； 关闭切口前双氧水和生理盐水冲洗伤口，必要时放置引流； 切口早期有炎症可使用抗生素及局部理疗，如脓肿形成需切开引流。,五、 切口裂开,病因与病理: 腹部手术后1周左右 年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳 切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染 缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破 突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。,临床表现: 病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。 内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。 检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。,防治措施: 术前加强营养，必要时输血。 良好缝合技巧，防止损伤组织。 手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。 预防处理腹内压增高因素。 腹带固定 处理原则：无菌敷料覆盖；完全裂开时麻醉良好时缝合；部分 裂开时视情况而定。,六、 下肢深静脉血栓形成,后果严重，应予重视：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并发下肢深静脉功能不全。 发病原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。 高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。 临床表现： 起初多为小腿深V 血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛， 随后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴有浅V 曲张、胭窝或股管部位有压痛。 严重者下肢深、浅V广泛受累，表现为股青肿。 如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞计数升高。,预防 术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌； 术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、 积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等， 必要时对高危人群可作预防性抗凝治疗。 治疗 确诊后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。 主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可以采用中药治疗。 原发性髂股V血栓形成及股青肿、病程在72小时以内者，可通过手术或Fogarty导管行血栓摘除术，48小时内进行治疗者效果最好。,七、 急性肝功能不全,病因：因全身麻醉、手术、休克、感染等所致肝细胞大量坏死和肝功能严重损害，严重者导致肝衰竭。表现为黄疸、腹水、意识改变甚至肝性脑病。分为：肝前性、肝细胞性及肝后性。,八、 应激性溃疡,几乎所有的大手术、严重疾病，特别是并发休克、严重感染和多器官功能障碍时，胃、十二指肠黏膜出现弥漫性及浅表性溃疡，进而导致上消化道大出血。 治疗：1、消除病因，输血补液，控制感染。 2、安置胃管，抽取胃内容物，冰盐水+去肾上腺素或局部止血药。 3、全身使用抑酸药。 4、胃镜检查 5、手术,切口分三类（初期完全缝合） 清洁切口，用“”表示 可能污染切口，“”表示 污染切口，用“”表示。,愈合分三级 甲级愈合，愈合优良，用 “甲”表示 乙级愈合，有炎症反应，“乙” 表示 丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲” 胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙” 阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲,36,二、 切口的处理,根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定： 头、面、颈部术后45天拆线， 下腹部、会阴部67天， 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天(近关节处可适当延长)， 减张缝线14天， 青少年患者时间可适当缩短， 年老、营养不良患者时间可延迟， 可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,感染切口的处理,切口脓肿未形成：换药、理疗和热敷，同时抗炎对症。 切口形成脓肿：开放切口，充分引流，加强换药直至愈合，同时足量有效使用抗生素，加强营养摄入。,第四节 中医中药在围手术期应用,一、“虚则补之”为手术创造良好条件 1、补气健脾法：四君子汤、香砂六君子