同期颅骨修补加VP分流术的诊治经验.ppt

邵逸夫医院同期颅骨修补加VP分流术的诊治经验,浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科 郭洪彬 王义荣等,颅骨修补术被广泛认为是开颅手术后解决颅骨缺损的一种好方法。在行大骨瓣减压术后继而出现的需要进行VP分流术的脑积水是另一个亟需解决的问题，发生率大约在5%-15%（Meyer et al., 2017）。,引文,颅骨缺损和脑积水确实有可能同时出现在一个病人身上。解决颅骨缺损和脑积水的理想方法尚无共识，同样的问题是同期颅骨修补和VP分流术是否会增加并发症的风险。,有文献显示，同期进行颅骨修补加VP分流术比分期手术发生并发症的可能性更高(45.7% 43 of 94 vs. 11.6% 22 of 189; OR, 4.31; 95% CI, 2.25-8.23; P 0.0001)(Mustroph et al., 2017)）。 如此高的并发症发生率的确让人沮丧。,在这里，我们介绍了一种在邵逸夫医院成功实施的改良了的同期颅骨修补加VP分流术的术式。这种经过仔细设计与多次实施，与单纯的颅骨修补术加上单纯的VP分流术有较多的不同。,病例资料获取，回顾性分析。 通过检索浙江大学医学院附属邵逸夫医院的病例库，自2013年8月至2018年8月，共523例患者行颅骨修补术，共有240例患者行脑积水分流术。 在一次住院期间，既做了颅骨修补术，又做了脑积水分流术的病例有46例。,方法：,诊断脑积水的标准为： 1) Evan氏指数 0.3, 2) 侧脑室渐进性扩大; 3) 侧脑室颞角和三脑室扩大; 4) 在CT影像上，侧脑室周围可见低密度影; 5) 临床表现符合, 6) tap试验阳性,脑积水所致的脑膨出分为3种类型：完全膨出型，部分膨出型和凹陷型,沿原去骨瓣减压手术切口切开头皮。灵活选择VP分流术的手术切口，可选择在1，颅骨修补术的对侧钻孔并穿刺,2，预计侧脑室穿刺点位于原骨窗边缘的，可选择在钛网上打孔并穿刺。在耳后上方另做一切口，连接分流装置的重力阀，在脐旁做一切口用来放置分流管的腹腔端。,手术方法-切口,我医疗中心于2015年添置了Medtronic surgical navigation system, StealthStation S7,并常规应用到VP shunt中去，在神经导航下行侧脑室穿刺时,做到了一次穿刺成功率100%.,手术方法-导航,我医疗中心已经有成熟的团队完成颅骨修补术和VP分流术， 每年举行脑积水学习班,通过交流和学习，手术方法达成高度一致。,术中使用三维塑形的钛网作为颅骨修补的材料，也可根据患方需求，选择聚醚醚酮或自体骨作为修补材料。但与一般的手术不同的是,有时需要在钛网上于侧脑室穿刺孔的位置打孔.),手术方法-材料,case 1：以聚醚醚酮（PEEK）为修补材料的同期颅骨修补加VP的病例一例。,case 2：以自体骨回置的行同期颅骨修补加VP分流术的病例一例。,手术采用的是德国贝朗公司生产的Miethke proGAV可编程体外调压式分流系统装置。但根据手术的实际情况,对分流管的连接进行了改良,以保证分流管尽量少弯折,重力阀的位置在耳后保持竖直而不是水平位.,皮下积液及脑脊液漏的预防措施:钛网与硬脑膜之间用丝线悬吊.穿刺口处止血彻底,采用荷包缝合并固定.期初压力调节值设定在12 至16cm水柱。,手术方法-并发症防范,所有的病人在术后3天内均行颅脑CT检查，以早期发现颅内继发性的血肿，第二次调节分流阀的压力阈值是在术后9天左右。调压后还需再次复查颅脑CT，根据实际情况决定是否再次调节，以免分流阀的压力阈值被调得太低而引起颅内出血等并发症。,本组病人中没有病人术后发生皮下、颅内或腹腔感染. Specifically,有一例病人因外伤后行双侧去骨瓣减压术,术后左侧切口有感染,而右侧切口愈合正常.先行右侧颅骨修补术,another 4 months later,再行左侧同期颅骨修补加VP分流术,左侧同期颅骨修补加VP分流术采用的是左侧原开颅手术的切口,患者术后随访,无感染复发。,结果：,手术相关的并发症的发生率低。2例患者术后发生硬膜外血肿，经过保守治疗后好转，1例患者术后发生癫痫，通过抗癫痫药物可以控制。,1,主诉：外伤后意识不清2月余。 2，患者2月前因头部外伤被送至当地医院就诊，急诊行“双侧额颞部开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。 3，后转至康复医院行康复治疗。 4，高压氧等治疗后，患者意识仍不清。,典型病例一：病史介绍,A，B，C显示患者两侧巨大的颅骨缺损，缺损区头皮皮瓣张力高且向外显著扩张，侧脑室显著扩大,D为同期颅骨修补加VP分流术后的CT；E shows the projection of the shunt device on the skull；F显示分流管在胸腹部走行正常。,男 69岁 入院8个月前因车祸致头部外伤在某院行左侧开颅颅内血肿清除术加去骨瓣减压术 2. 4个月前诊断为脑积水行右侧脑室腹腔分流术。,典型病例 二,E图示在我院第一次手术，即分流管结扎术，F图示分流管结扎后，脑室较前有膨出.,G图示术中在穿刺点对应位置的钛网上钻孔一个；H图提示正在神经导航下行侧脑室前角穿刺，穿刺针在颅内行径中；I图示钛网和分流管均已安装妥。,J、K、L示同期颅骨修补术后的颅脑和胸部CT的复查结果。,男，50岁。 车祸外伤开颅术后3个月 查体：神志清，精神软，GCS评分 4+4+5,典型病例 3,入院后，告知可选择同期颅骨修补+VP分流术，患方经过商量后选择左侧颅骨修补术。图示为术后次日CT。,术后患者意识状态较前变差，GCS评分3+2+4，图示为颅骨修补术后4天的颅脑CT平扫。,颅骨修补术后4天，急诊行右侧脑室腹腔分流术的CT结果。,对于一些皮瓣区张力高，完全膨出型的病例，如典型病例1，在我们看来，必须同期行颅骨修补和VP分流术，单纯的颅骨修补术和VP都效果不好。如果进行VP分流术而不同时进行颅骨修补术，脑脊液压力无法调节到合适的范围；如果只单纯行颅骨修补术而不同期行VP分流，由于患者的大脑过度膨出，修补材料无法放置到位。,探讨：典型病例一必须同期手术,前面的典型病例2，患者先在某兄弟医院进行了简单的VP分流术，而未行颅骨修补术。我们认为这种做法是应该禁止的。 因为在未行颅骨修补术的情况下，缺损区皮瓣不固定，随着颅内压的变化，皮瓣回出现隆起或凹陷；单靠VP分流是不可能将颅内压调整到合适的相对稳定值的，即使有一个可调节的压力分流装置。,探讨：典型病例2,果不其然，4月后病人病情恶化，被转到我院行颅骨修补术。我们评估，如果不提高分流阀的压力，直接行颅骨修补术，术后硬膜外积液或血肿的可能性较大。由于患者的分流装置不能提高压力阈值，我们首先将分流管结扎使其失效，一周后同期行颅骨修补术和VP分流术。分流装置的初始压力阈值设为16cm水柱（见典型病例2），术后10天降至9cm水柱，未出现硬膜外积液、硬膜下水肿等并发症，术后2周左右出院。,有学者认为，当患者需要同时进行这两种手术时，尤其当患者的大脑肿胀时，手术前应考虑通过腰椎或脑室穿刺引流脑脊液以控制颅内压，避免并发症(Mustroph et al., 2017)。 我们对这种观点持怀疑态度。单单通过腰椎穿刺，只能放出少量脑脊液，效果较差且不持续，并且由于缺乏颅骨支撑，很难将颅内压稳定在合理范围内。如果放置腰大池引流，颅内压可以调节，但是颅内感染的风险又增加。一旦发生颅内感染，第二阶段的分流手术必须推迟至少6周以控制感染。更重要的是，由于继发性颅内感染，可能需要再次手术移除刚刚植入的人工修补材料，这对患者来说可能是相当不利的.,不同的声音,侧脑室穿刺口的选择和处理是预防硬膜下积液和硬膜下血肿的措施之一。 穿刺口一般选择在骨窗的边缘地带，一是因为边缘地带的硬脑膜较缺损中心地带的活动度小，利于穿刺和固定，二是因为侧脑室额角的常规的穿刺点往往就在骨窗的边缘地带。在修补材料上打孔后再行侧脑室额角穿刺，穿刺后将穿刺口处的硬脑膜也悬吊在钛网上。,并发症的防治,Meyer等做过比较同期颅骨修补术加VP分流术与分期手术的回顾性队列研究(Meyer et al., 2017，包括颅骨修补术相关的感染和VP分流相关的感染，结果示感染率无明显差异。 Heo等（Heo等，2014）认为同期颅骨修补加VP分流术应被避免，因为在他们的研究中，接受同期颅骨修补加VP分流术治疗的患者的并发症的几率更高(Heo et al., 2014)。然而根据他们的数据，（同期组和分期组）感染率并无统计学差异。这表明感染与所选择的手术方式无关。,是否增加感染率？,本组资料中，术后手术部位感染率为0. 但，本研究本质上是回顾性研究，因此不能提供强有力的证据来支持我们的观点。样本量也小，病人的选择上存在选择偏移。 我们的研究证明，随着技术的进步和设备的更新，降低同期颅骨修补加VP分流术的并发症是可能的。,64岁男性。 因车祸致伤头部在当地医院行双侧大骨瓣开颅颅内血肿清除术加去骨瓣减压术 术后14天，神志仍不清，发热，两侧手术切口愈合不佳，有液体渗出。,典型病例4,转入我院急诊时颅脑CT。 血肿基本清除。 急诊于两侧手术切口局部清创缝合。,仍有脑脊液漏。 再次局部清创缝合，同时行腰大池外引流，每日PVP湿敷。 脑脊液培养提示热带假丝酵母菌感染。 长达3个月余的抗真菌治疗。 合并有反复肺部感染，行气管切开术。 合并有肺栓塞，双侧下肢深静脉血栓，行速碧林治疗。,抗真菌治疗后复查脑脊液连续6次培养阴性。 但患者意识水平反而下降。 复查颅脑CT提示脑积水形成，同时左侧颞叶在抗凝治疗后出现高密度影，考虑出血。 如何解决