社区医生冠心病及时识别的策略与流程.ppt

社区医生冠心病及时识别的策略与流程,余杭区第一人民医院 冯天元,专家门诊：星期一下午 名医门诊: 星期三上午,余杭区第一人民医院 冯天元,一、认识冠心病,冠心病是粥样硬化引起的冠状动脉管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起。,冠状动脉的斑块破裂，血栓形成,冠状动脉狭窄造成对应部位心肌供血不足,冠心病的表现类型,1、急性冠脉综合症 急性ST段抬高AMI 非ST抬高AMI 不稳定心绞痛 2、稳定性冠心病 慢性稳定性劳力型心绞痛 急性冠脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段 缺血性心肌病,二、及时识别慢性稳定性劳力型心绞痛,心脏扩大或僵硬 慢性心力衰竭 心律失常,长期心肌缺血,2、缺血性心肌病,心肌局限性或弥漫性纤维化， 心脏收缩和/或舒张功能受损。,一过性的胸部不适: 短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感,冠状动脉固定性严重狭窄,1、慢性稳定性劳力型心绞痛,心肌急剧的、短暂的缺血缺氧,运动、情绪波动或其他应激诱发,(一)、慢性稳定性劳力型心绞痛是怎样发生的?,3、急性冠脉综合征后稳定的病程阶段,通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。,(二)、在社区,我们怎么来及时识别稳定性冠心病？,1、详细的询问病史 了解既往病史 来就诊的主要症状是否是心绞痛 （1）部位：胸骨体之后、心前区，界限不很清楚。常放射,或至颈、咽或下颌部。 （2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感。可伴有呼吸困难、乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。,（3）持续时间：发作性通常持续数分钟至10 余分钟，大多数情况下35 min，很少超过30 min， （4）诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。,(二)、在社区,我们怎么来及时识别？,典型和非典型心绞痛描述见表。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断,冠心病可能性估测(PTP),嗯,，,(二)、在社区,我们怎么来及时识别？,2、综合有无动脉粥样硬化的风险因素? 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟 颈动脉粥样硬化斑块 年龄、性别， 肥胖 动脉粥样硬化心血管疾病家族史等,级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛； 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200 m 以上或登楼一层以上受限； 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200 m以内，或登楼一层引起心绞痛； 级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。,加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛分级。,(三)、详细体检,排除非冠心病心绞痛,心绞痛通常无特异性体征。 胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗。 体格检查对于鉴别 贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。,一、对于疑诊冠心病患者均应该做静息心电图检查(十二导联) 既往存在心肌梗死或复极异常等。 正发生或刚发生过胸痛，心肌缺血的证据和程度 与以往心电图的比较。 静息心电图正常并不能除外心肌缺血 二、动态心电图 发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。 伴有心律失常。,(四)、心电检查,(五)、超声表现,节段性室壁运动异常-间接诊断 心脏收缩期缺血相应节段心内膜运动幅度均低于正常室壁节段、室壁运动不协调 大面积的室壁运动节段异常可导致左室收缩功能减低 合并室壁瘤 是否合并心内血栓 合并室间隔穿孔或游离壁破裂 排除其他结构性心脏疾病， 如瓣膜病、肥厚型心肌病等。 颈动脉超声检查若发现粥样斑块,在社区接诊时，稳定性冠心病推荐的辅助检查有哪些？,所有患者行静息心电图,疑似伴有心律失常行动态心电图监测 胸痛患者应常规行胸部X线检查 所有患者超声心动图检查 PTP85%（高概率）：诊断稳定性冠心病，药物治疗或有创性检查和治疗。 LVEF）50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影 疑似患者，应考虑行颈动脉超声检查。,在社区，稳定性冠心病推荐的实验