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糖尿病 （Diabetis mellitus）,酒泉市糖尿病强化治疗、服务中心 崔永强,Steno 门诊部 “多学科糖尿病团队”,糖尿病专家,糖尿病护士,秘书,营养师,糖尿病患者,初级医师,护士,足疗师,眼科,实验室技师,整形或血管外科,眼科门诊护士,病房工作人员,Steno 糖尿病中心“糖尿病团队”面临的挑战,合理筛查、预防和治疗糖尿病及其晚期并发症 持续的治疗 充分监测 有效利用资源包括人力资源,患者位于团队的中心： 自我管理的目标:,患者要对她/他的疾病负责 患者做出现实生活中的健康选择 患者按照自己的选择来行动 患者任何需要的时候都能得到专业人员的支持,为什么自我管理 ?,预后取决于患者两次门诊随访之间发生的事情 增加患者满意度/生活质量 糖尿病应适合患者的生活-而不是相反！ 利用所有可用的资源,自我管理要求,最新的、正确的知识 技巧 动机 适当的设备,需要个体化的教育使患者能够自我管理,多学科团队会议 每周1次1小时,讨论个案，较为困难的案例 基于病例进行的教育 正规的教育，由一名高职医师领导 团队监督作为团队我们如何工作?,医生、护士、营养师提供咨询,医生为患者做什么 ?,筛查后的随访 评估危险因素 诊断、治疗计划 调控血糖、血压、血脂等 并发症 伴发症 处方药物 转诊到其他专家 支持护士/营养师的工作,护士能为患者做什么 ?,教育并鼓励患者和家庭成员自我管理 计划和开始下一步的糖尿病教育 鼓励改善生活方式 咨询社会和心理问题 非参与者的随访 地区护士的培训,营养师为患者做什么?,增加患者关于如何平衡饮食习惯、血糖和体重的知识 鼓励患者加强改善生活方式，如：饮食、运动、戒烟 明确生活方式改善的障碍，帮助患者克服 咨询涉及其它相关的疾病和并发症时的糖尿病饮食,Steno 2型糖尿病门诊,护士、实验室、眼科门诊,护士、营养师、医生,最后随访 护士、营养师、专家,小组活动 1 小组活动 2,个体随访 护士、营养师,个体随访 1 个体随访 2 护士、营养师,个体随访 3 护士、营养师,全体医生 (90%),Steno 糖尿病中心门诊 (10 %),Steno 2型糖尿病门诊 小组教育,糖尿病的定义,以慢性血糖增高为特征的多病因的代谢紊乱，这种代谢紊乱是由于胰岛素分泌和/或作用的缺陷产生了多种包括碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障碍 糖尿病相关的慢性并发症包括： 微血管病变（视网膜病变、肾病、神经病变） 大血管病变（动脉粥样硬化）,血糖异常的病因学分类,I、1型糖尿病（B细胞受损，导致胰岛素绝对缺乏） A.免疫性 B.特发性 II、2型糖尿病（可能从胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏到胰岛素 分泌缺陷为主，伴或不伴胰岛素抵抗） III、其他特殊类型 A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 其他可能与糖尿病有关的遗传综合征 IV、妊娠糖尿病（GDM）,糖尿病分型,1型糖尿病： 自身免疫性 胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足 有多种自身抗体存在 IAA：胰岛素自身抗体 GAD：谷氨酸脱羧酶抗体 IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体,糖尿病分型,1型糖尿病： 多于青少年起病 也可发生于任何年龄 慢性过程 可以急性起病,年龄 15岁的1型糖尿病发病率,1型糖尿病,流行病学 筛查 不相关 - 没有潜伏期或潜伏期较短 - 针对高发人群缺少筛查方法预防措施,2型糖尿病,流行病学 病因 并发症 诊断标准 治疗,糖尿病流行病学 经济负担问题 (WHO) 成人糖尿病,惊人的数字！,目前在上海、北京、广州等全国18个大中城市中成年人T2DM患病率已达11.8%（未校正）,亦即每不足10个成人中就有一人患糖尿病，预计我国目前成人糖尿病患者7000万人！ 同时调查显示：成人糖尿病前期人群达到15%左右 每4个人中就有一个不健康的人!,但是为什么?,2型糖尿病的病因,胰岛素抵抗 (机体对胰岛素的反应减退),2型 糖尿病 (高血糖),-细胞功能减退 (机体胰岛素生成不足),慢性并发症,全球2型糖尿病流行病学,人群规模 人群的遗传构成 年龄 居住地 (城市/乡村 比率) 体力活动 (工业化) 肥胖,肥胖增加了2型糖尿病的发病风险,美国糖尿病情况,如果长颈鹿生长在美国将会怎样？,“My problems really started when I discovered that burgers gave me just as much strength as spinach.”,如此溜狗!,2型糖尿病的易感因素,缺乏运动,年龄,遗传,体型肥胖者,生产过重婴儿 （四公斤或以上） 的母亲。,瑞 金,糖尿病的性质,可以控制 终身疾病 可有波动或暂时缓解 轻度的2型糖尿病可经饮食和运动控制 无临床症状不等于没有病,糖尿病的表现,典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状， 反应性低血糖：餐后35小时低血糖 急性并发症：低血糖昏迷、高血糖昏迷,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,病理生理 胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节 1. 糖代谢紊乱: 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少 及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。,2. 脂肪代谢紊乱: 糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和 脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于 胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低， 血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。,在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。 3. 蛋白质代谢紊乱: 蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导 致负氮平衡。,临床表现,1、代谢紊乱症状群 2、并发症和伴发病（急性、慢性） 3、反应性低血糖 4、其他（围手术期、无症状）,临床表现 糖尿病可以表现为“三多一少”。 即多尿、多饮、多食和体重减轻。 1型糖尿病患者三多一少症状明显。 2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。,糖尿病大血管病变,高胰岛素血症,血脂紊乱,肥胖,胰岛素抵抗,糖尿病动脉粥样硬化,危险因素 家族史、 性别 过度肥胖、 运动少、 酗酒 高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿 高血脂、 血黏度增加 临床表现 心绞痛、(无痛性)心肌梗塞、心衰,糖尿病和心血管病,更多的患有急性冠脉综合征（ACS)的2型糖尿病患者死于入院前! 更多的患有急性冠脉综合征的2型糖尿病患者死在医院内! 更多的2型糖尿病患者死于ACS后的第一年 !,因此，我们今天治疗2型糖尿病的基本原则是避免第一次心血管事件!,糖尿病周围血管病变,间歇性跛行 四肢发冷 足背动脉减弱或消失 皮肤苍白，严重时变为紫黑色,糖尿病脑血管病变,缺血性出血 出血性出血 症状： 一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹 口角歪斜、口齿不清 听不清、或听不明白他人说话 剧烈头痛、呕吐 突然眩晕、站立不稳、摔倒,糖尿病肾脏病变 （Diabetic nephropathy）,病理： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：最常见 渗出性：,糖尿病肾脏病变,分期： I：肾小球高滤过期 II：间隙性白蛋白尿期 III：微量白蛋白尿期：AER 20200ug/min IV：大量白蛋白尿期：AER 200ug/min，尿白蛋白300mg/天，或尿蛋白 500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退 V：尿毒症期,糖尿病视网膜病变 （Diabetic retinopathy）,分期： 背景期视网膜病变： I期：微血管瘤，出血 II期：微血管瘤，硬性渗出 III期：软性渗出 增殖性视网膜病变： IV：形成新生血管 V：机化物增生 VI：视网膜脱离，失明,糖尿病神经病变 （Diabetic neropathy）,分类： 周围神经病变： 对称性肢体感觉异常 感觉、运动神经传导速度减慢 自主神经病变： 胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变,糖尿病神经病变,临床症状,汗液有味,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Charcot 关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,糖尿病足,由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起 表现： 足部疼痛、溃疡 感染、坏疽 Charcot足,幼虫治疗糖尿病伤口 20 个伤口治疗5周,幼虫治疗组,常规治疗组,Sherman, DC 2003,实验室检查,尿糖和尿酮体： 不再以尿糖作为监测指标 出现应激时，测定尿酮体,实验室检查,血糖：空腹血糖和餐后2h血糖 糖耐量试验：OGTT 糖基化血红蛋白：HbA1c 反映3个月的平均血糖控制水平 果糖胺： 反映1个月内的血糖控制水平,实验室检查,血浆胰岛素和C肽 血浆胰岛素： 反映胰岛功能的一个指标 C肽： 反映内源性胰岛素的产生,诊断标准 WHO 推荐 1999,糖尿病 随机血糖 11.1 mmol/l 伴症状如口渴，多尿，体重下降，反复感染 空腹血糖 7 mmol/l 或 2 小时 PG 11.1 mmol/l. 需要另一天试验证实 正常 空腹血糖 6.1 mmol/l ( 空腹血糖 5.6 mmol/l ;ADA2003 ),诊断标准 WHO 推荐 1999,口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 空腹过夜 (10 h) 晨起采集血样 75 克葡萄糖溶解于250毫升水中口服 2小时后采集血样 (只需一次),不同诊断标准导致的分歧,InterAsia Study研究根据空腹血糖标准筛查的中国糖尿病患病率 (Diabetologia 2003): 5.5% 应该校正为: 8-9%,早期诊断的重要性,被诊断患者的视网膜病变的患病率: 10-28% 诊断时尿微量白蛋白发生率: 19-31% 诊断时估算的糖尿病病程： 4-11 年,糖尿病的防治,预防糖尿病： 改变生活方式： 控制体重、适当运动、平衡膳食 戒烟,糖尿病患者生活方式的改变,在中国吸烟引起的风险 2004: 9% 2020: 16%,能否通过生活方式和药物干预来预防2型糖尿病?,糖尿病的治疗,饮食控制 运动 口服降糖药 胰岛素 自我监测血糖 新进展简介,UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 对血糖的影响,中位数 HbA1c (%),UKPDS Report 33. Lancet 1998.,7.9,7.0,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,传统治疗 (n=1138),强化治疗 (n=2729),UKPDS Report 33. Lancet 1998.,UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 降低并发症风险,风险降低 (%),-50,-40,0,-30,-10,-20,任何与糖尿病有关的终点,微血管终点,激光治疗,白内障,白蛋白尿,-12,-25,-29,-24,-33,食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。 必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。 每天总热量应分配如下： 糖： 50%-60% 蛋白质：15%-20% 脂肪： 低于30%,饮食管理,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜 中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类,运动疗法,运动的益处： 降低血糖 增强胰岛素敏感性 降低血脂 减轻体重,体育锻炼,运动的选择及次数的建议： 运动项目： 快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。 每星期3至4次，每次至少维持30分钟,针对病理生理的药物治疗,葡萄糖来源过多,高血糖,胰岛素分泌,肝糖输出,外周葡萄糖摄取,-糖苷酶抑制剂,二甲双胍 （噻唑烷二酮）,噻唑烷二酮 (二甲双胍),胰岛素及其促泌剂,磺脲类降糖药,作用机理： 促进胰岛素分泌 可能还有不依赖胰岛素的降糖作用,磺 脲 类,疗效： 大多数2型糖尿病患者开始时有效 空腹和餐后血糖、HbA1c都下降 随着病程延长，疗效渐差 继发性磺脲类失效 副作用：低血糖、体重增加、进行性胰岛细胞功能减退（鞭打瘦马效应）、,磺 脲 类,用法： 餐前30分钟服用 格列齐特或达美康：80160mg/天 格列吡嗪或美比哒：2.520mg/天，瑞怡宁510mg/天 格列喹酮：30180mg/天,双 胍 类,作用机理： 增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收 用法： 餐中或餐后服用 二甲双胍或格华止：0.250.5 Bid,或Tid,双 胍 类,疗效： 降低空腹、餐后血糖和HbA1c 对血脂有利 不增加体重，体重略有下降 副作用：消化道反应,- 糖苷酶抑制剂,作用机理： 延缓碳水化合物的吸收 增加胰岛素敏感性 用法： 与第一口饭时服用 拜唐平：小剂量开始，50100mg，Tid; 倍欣：0.2 Tid,-糖苷酶抑制剂,疗效： 明显降低餐后血糖 空腹血糖可有轻度下降 不增加体重，少数人体重可下降 副作用：消化道反应,噻唑烷二酮类,作用机理：胰岛素增敏剂 增加胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗 用法：罗格列酮：24mg， Qd 或Bid 注意事项：监测肝功能,五、胰岛素治疗： （一）适应症 1. 1型糖尿病，需终生胰岛素替代 治疗。 2. 2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的。 3. 出现急慢性并发症时。 4. 应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。 5. 2型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的。,2型糖尿病患者的胰岛素治疗障碍,同周围的人 讨论胰岛素治疗的障碍中最重要的是什么,休息,UKPDS：27%的随机分到胰岛素组的患者拒绝使用胰岛素 (BMJ, 14:83-88, 1995) Okazaki:：73%的2型糖尿病患者不愿开始胰岛素治疗 (Diabetes 48: A1319, 1999) Polonsky：55.6%的西班牙裔患者和21.5%的非西班牙裔患者不愿开始 胰岛素治疗 (Diabetes 52: A417, 2003) DAWN-study：57%的2型糖尿病患者对开始胰岛素治疗表示忧虑 (Diabetes Care. 2005 28(11):2673-9),关于这个问题我们都知道什么?,DAWN研究：来自医师的障碍,感到生命失控 自我预期差 个人生活失败 感到疾病严重 注射相关的焦虑 感到无法获益,Polonsky, Clinical Diabetes 2004,患者为何反对?,患者和医生对于起始胰岛素治疗顾虑的总结,起始胰岛素治疗太复杂 低血糖 体重增加 缺少时间/资源,Adapted from: Korytkowski M. Int J Obes 2002;26(Suppl 3):S1-S7,患者的顾虑,医生的顾虑,起始胰岛素治疗太复杂 低血糖 体重增加 注射疼痛,2型糖尿病患者的胰岛素治疗,大多数患者血糖控制差 胰岛素治疗延迟 改用胰岛素后可以改善糖化血红蛋白控制和患者的自我感觉 患者愿意坚持胰岛素治疗 副作用: 体重增加小问题 低血糖症少见,胰岛素注射的实际操作问题,注射技术： 注射部位为皮下组织而不是肌肉 选择合适的针头长度和注射方法 注射部位： 何处的皮下组织? 短效胰岛素选择腹部 长效胰岛素选择大腿,胰岛素注射规则,用两指捏起皮褶 与皮褶成45度角在皮褶中心注射 注射胰岛素 退出一半针头 数到5秒 将针头完全退出 松开皮褶,如何操作?,正确 使用23指,错误 使用整只手,苗条,一般,肥胖,早期提醒患者 确认患者存在的障碍 重建患者的自控感 完善自我预期 关于胰岛素笔诊断时即给予示范 正确建立对胰岛素的认识不要把它作为威胁 讨论低血糖的实际风险,如何克服胰岛素治疗的障碍?,良好的血糖控制 改善自我感觉 延缓或预防晚期并发症 大多数2型糖尿病患者血糖控制差 存在于人们认识中的障碍: 认为胰岛素是一种威胁 认为使用胰岛素是个人失败 认为胰岛素治疗困难且危险,小结-1,糖尿病患者不了解，不知如何使用胰岛素治疗控制好血糖。 糖尿病患者希望在诊断时了解所有可能的治疗办法。 理想的治疗会提高短期和长期的生活质量 并且会减轻治疗并发症的经济负担,小结-2,为治疗您的下一位 2型糖尿病患者做好充分的准备,那么现在,（二）制剂类型 1.速效胰岛素类似物 2.短效胰岛素 3.中效胰岛素 4.长效胰岛素 5.长效胰岛素类似物,短效： 普通胰岛素(regular insulin，RI): 作用快,但持续时间,主要控制1餐饭后高血糖,是惟一的可经静脉注射的胰岛素。 中效： 低精蛋白胰岛素(NPH): 主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主。,长效：精蛋白锌胰岛素（PZI): 无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。 预混胰岛素： 混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。,速效胰岛素类似物： 天冬脯胰岛素类似物(insulin aspart,IAsp) 赖脯胰岛素类似物(insulin lispro).主要提供 餐后胰岛素。 超长效胰岛素类似物： insulin Glargine(lantus) 主要提供基础胰岛素。,动物胰岛素和人胰岛素： 国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、 牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。 人胰岛素用重组DNA技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品。,胰岛素 (U/mL),血糖 (mg/dL),正常人24小时胰岛素分泌谱,150,100,50,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,基值血糖,时间小时,50,25,0,基值胰岛素,早餐 午餐 晚餐,4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00,血浆胰岛素,理想的基础和即时胰岛素谱,海 创 胰 岛 素 泵 组 成,传统胰岛素注射装置,分次注射胰岛素治疗的缺点1,只降低注射期间的血糖 容易产生低血糖，不能处理黎明现象 容易产生胰岛素的皮下蓄积 胰岛素的吸收稳定性差（吸收差异高达52%）,分次注射胰岛素治疗的缺点2,生活方式相对固定，不能有效提高生活质量 患者痛苦多，依从性差 不能有效控制并发症 （事实上如果能正确合理使用胰岛素使用方法一样可以有效控制各种糖尿病并发症。）,健康人全天胰岛素生理分泌模式,健康人全天基础胰岛素需求量变化,胰岛素需求量最高,胰岛素需求量较高,黄昏现象,胰岛素需求量最低,胰岛素需求量较低,黎明现象,22:00,2:00,6:00,12:00,18:00,22:00,海 创 胰 岛 素 泵 连 接,海 创 胰 岛 素 泵 连 接,糖尿病人高质量的生活 选择胰岛素泵,UKPDS的若干启示,HbA1c需控制在 7 以下 单一降糖药物治疗效果不佳，逐年减退 需及早采取联合药物 需研究开发作用更强的胰岛素增敏药 需研发新型的促胰岛素分泌药 需保护、提高细胞功能 研发有多重效果的新药 2型糖尿病的预防问题,2型糖尿病联合疗法,可采用的药物类别 1、胰岛素增敏剂：格列酮类 2、抑制肝糖输出：二甲双胍 3、促胰岛素分泌剂：磺脲、格列奈类 4、-糖苷酶抑制剂 5、胰岛素及类似物 研发中药物 1、GLP-1、DPP抑制剂 2、PPAR /激剂,类胰高糖素肽-1 (GLP-1),由肠L细胞产生的肠道促胰岛素分泌肽 进餐后高血糖及营养料促使肠GLP-1分泌 GLP-1刺激胰岛细胞分泌胰岛素 还具有多种其他生物学效应可用于2型糖尿病而受重视,GLP-1及类似物的生物学效应,促进胰岛素的分泌 GLP-1具促胰岛素分泌的效应，呈葡萄糖依赖性，效应的强弱与血糖浓度的高低有关，血糖愈高，作用愈强，血糖下降时减弱，血糖低至60 mg/dl时不再有刺激胰岛素分泌的作用,GLP-1促进胰岛素的生物合成,从胰岛素基因转录到胰岛素生物合成的多个步骤皆受到兴奋 保证胰岛素的供应以备分泌之需 上调与胰岛素分泌机制有关组成分子的基因转录 PKA可使CRE结合蛋白(CREB)的核转录因子磷酸