HBV感染重症肝病的病毒发病机制抗病毒治疗.ppt

2007 AASLD指南： Chronic hepatitis B,Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,CHB中失代偿性肝硬化的治疗,需选用能快速抑制病毒且耐药风险低的NA药物立即进行治疗 (II-1) LAM或ADV可用于初始治疗，推荐联合使用以减少耐药风险和达到快速病毒抑制 (II-2) LdT可替换LAM，但在肝硬化失代偿患者中其安全性和疗效临床数据缺乏 ETV在这类人群应为一种适当的治疗，但其肝硬化失代偿患者的安全性和疗效临床数据缺乏(III),Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,表 按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整(),Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,表 按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整(),Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539. *ETV最新说明书,关于HBV治疗疗程,HBeAg（+）CHB：完全应答（HBeAg血清学转换）后6月以上（） HBeAg（-）CHB：持续治疗直至HBsAg清除（） 注：按我国指南实际疗程正好相反， HBeAg（+）者长而HBeAg（-）者短 失代偿肝硬化及OLTx者复发性CHB：推荐终生治疗（-3）,Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月,核苷类治疗慢性乙型肝炎的疗程（中国指南）,关于须行免疫抑制/细胞毒性治疗HB携带者的治疗,在化疗或免疫抑制治疗之前应查HBsAg （ -3 ） HBV DNA2 000 IU/ml：予预防性治疗，直至化疗/免疫抑制治疗后6月（） HBV DNA2 000 IU/ml ：予预防性治疗，直至免疫恢复并达到治疗终点（） 预期疗程短者（12月）：用LAM（）或LdT（） 预期疗程长者：用ADV或ETV，后者更为快速有效（） 骨髓抑制者：避免IFN- （ -3 ）,Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,关于急性症状性HB的治疗,仅适用于剧症肝炎或延迟性重症急性肝炎（） 可用LAM、LdT或ETV (-3） 疗程：直至HBsAg清除，OLTx者则不定（-1） 禁用IFN-（）,Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,HBV感染相关肝衰竭的 抗HBV治疗 -西南医院感染病专科分院临床实践,图 西南医院感染病科历年收治重型乙型肝炎及核苷类似物使用,张南，等，待发表,重型乙型肝炎使用核苷类逐年增高的原因,病人获益是消除顾虑的关键因素 - 获益：远期获益最明显，其中早期应用近期获益明显 - 顾虑：病人和医师的顾虑影响应用 病毒复制与重症化关系日益明确（过去较强调非病毒因素） 不当停药反跳所致重症化经再治疗有效 耐药后的重症化经联合或换药治疗有效 病毒载量放宽 - 早期为105 - 以后放宽为104，甚至103 - 当前放宽为无明确要求，主要靠医师判断,表 拉米夫定治疗后重症肝炎患者转归情况,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,*P=0.000,早期抗病毒指起病1周内开始抗病毒治疗,图1 早期抗病毒治疗对病情与预后的影响,张绪清，等，待发表,表 810例核苷类似物治疗的肝衰竭短期疗效结果比较,张南，等，待发表,图 215例经拉米夫定治疗的慢性重型乙型肝炎生存曲线,张南，等，待发表,图 西南医院感染病科历年收治LAM停药所致重型乙型肝炎,张南，等，待发表,图 不同核苷类治疗276例慢性重型乙型肝炎抗HBV DNA变化,张南，等，待发表,LAM和ETV对重症肝炎患者 抗病毒作用的比较,P0.05,王宇明，等，待发表,图5 1例重型肝炎患者治疗前后的病情变化,申某，男，38岁。因HBsAg阳性4年，因乏力、肤黄2周于06年1月31日收入国内某医院，8周后转入我院,张绪清，等，待发表,OLTx前后的抗HBV治疗 -西南医院感染病专科分院临床实践,表 OLTx前的抗HBV治疗,Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732,图 CHB肝移植前后的抗病毒治疗,Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732,状态,HBIG IV以维持滴度500 IU/L*,10 000 IU HBIG IV,OLT前,核苷类 4周（通常36月） LAM耐药者用ADV、ETV 或替诺福韦,无术前抗病毒治疗,HBIG IV或IM以维持 抗HBs 100150 IU/L （第1周 500 IU/L） 加用LAM、ADV或新核苷类,OLT术后,术后第1周,OLT 无肝期,核苷类,HBsAg（+） HBV DNA（+）,HBsAg（+） HBV DNA（-）,HBIG IV或IM以维持 抗HBs100150 IU/L （部分可中止治疗或行疫苗接种） 加用LAM、ADV或新核苷类,图1 术前HBV DNA阳性和阴性者肝移植术后HBV再感染率,夏杰，等，待发表,肝移植后HBV再感染的主要原因,忽视了HBV DNA阴性（漏检） CHB者的抗病毒治疗 肝移植前抗病毒治疗时间过短 肝移植前业已发生核苷类耐药株（如LAM-R）并发生漏检 医师指导不够专业，或内外科分工不明确，未建立良好的随访系统 病人依从性差,王宇明，夏杰，等。待发表,Ocama P, et al. Am J Med, 2005, 118, Dec:e15-1413.e22,图 免疫抑制者（非何杰金病）的乙型肝炎发作,AD 1例非何杰金病经化疗后出现严重肝衰竭 E、