医院安全管理规章制度

医院安全管理规章制度本制度覆盖医院所有诊疗区域、行政办公区域、后勤保障区域、职工生活区及公共停车场等所有院内权属空间，适用于医院全体在编职工、合同制职工、规培进修人员、第三方服务机构从业人员、外包项目施工人员及所有进入院内的就诊人员、陪护人员、访客等所有主体。医院安全管理实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的管理体系，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，构建从院领导到一线岗位员工的全层级安全责任体系，确保安全管理责任无盲区、无死角。医院主要负责人是全院安全生产第一责任人，全面统筹全院安全管理工作，履行建立健全安全管理制度、组织制定安全培训计划、保障安全投入、督促检查安全工作、组织开展应急演练和事故救援等法定职责，每季度至少主持召开1次安全生产专题会议，研究解决安全管理重大问题，每半年带队开展1次全院性安全隐患大排查。班子其他成员对分管领域的安全生产工作负直接领导责任，每季度至少开展1次分管领域安全隐患排查，每半年向院党委班子汇报分管领域安全管理情况，督促分管科室落实各项安全管理要求。各科室、部门负责人是本科室安全管理第一责任人，必须明确1名专职或兼职安全管理员，具体负责日常安全检查、隐患上报、应急培训演练等工作，严格落实“每日在岗巡查、每周科室自查、每月隐患整改销号”的工作要求，形成安全管理闭环。医院设立安全生产管理委员会，办公室设在保卫科，配备不少于3名专职安全管理人员，负责全院安全管理工作的日常协调、监督检查、隐患台账建立、整改跟踪、信息上报等日常工作，各科室必须严格落实管委会下达的各项安全管理要求，不得推诿拖延。所有入驻医院的第三方服务机构，包括物业公司、餐饮公司、保洁公司、停车场管理公司、医疗器械维保公司、实验室外包服务机构等，必须在入驻前与医院签订安全生产管理协议，明确双方安全管理责任，要求第三方机构建立自身安全管理制度，配备专职安全管理人员，遵守医院各项安全管理规定，医院对第三方机构的安全管理工作进行定期监督检查，发生安全事故由第三方机构承担主要责任，因第三方管理疏漏引发的损失由第三方全额承担。医疗安全是医院安全管理的核心内容，所有临床医务人员必须严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》《医疗质量管理办法》及各专业诊疗规范、临床操作指南，严格落实十八项医疗质量安全核心制度，杜绝各类医疗差错事故发生。严格落实首诊负责制度，首诊医师必须对患者的检查、诊断、治疗、抢救全程负责，不得推诿拒诊急危重症患者；严格落实三级查房制度，主任医师、主治医师、住院医师按照层级要求履行查房职责，及时掌握患者病情变化，调整治疗方案；严格落实查对制度，所有诊疗操作必须执行患者身份“双核对”要求，门诊、急诊、住院患者均通过姓名加住院号/门诊号两种方式识别身份，手术、输血、特殊药物治疗、侵入性操作必须执行手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术方式、血型、药品名称等核心信息，确认无误后方可操作，杜绝错诊错治错用药事件。重点环节实行分级管控，对急危重症患者必须开通绿色救治通道，严禁因费用问题延误救治；对手术患者必须严格落实术前多学科评估、术中安全管控、术后生命体征监护，非计划再次手术必须在24小时内上报医务科，组织专题分析查找原因；对输血患者必须严格执行输血前交叉配血、双人核对，输血中全程观察，输血后不良反应及时上报制度，杜绝血型不合输血事件；对特殊管理药品，包括麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，必须严格落实“五专”管理要求，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，进出库实行双人核对签字，处方开具严格符合权限要求，剩余麻醉药品销毁必须有两名以上工作人员在场见证，做好销毁记录，严禁麻精药品流入非法渠道。建立主动上报、非惩罚性的医疗不良事件上报制度，所有医务人员发现不良事件必须在24小时内通过院内不良事件上报系统上报，不得瞒报漏报，科室对发生的不良事件要在1周内组织全科讨论分析，查找问题根源，制定针对性整改措施，医务科每季度对全院不良事件进行汇总分析，梳理共性安全隐患，组织全员培训预警，对瞒报不良事件并引发严重医疗事故的，严肃追究科室负责人和当事人的责任。严格落实医患沟通制度，充分告知患者及家属病情、治疗方案、诊疗风险和预后效果，尊重患者知情权、选择权和隐私权，对情绪激动、存在不满情绪的患者及家属，科室负责人要第一时间介入沟通，沟通不畅的立即上报医务科和保卫科，不得与患者及家属发生正面冲突，保卫科要及时出警划定警戒区域，控制现场秩序，防止矛盾激化引发伤医事件。医院作为人员密集型公共场所，消防安全是安全管理的重中之重，必须严格落实《中华人民共和国消防法》《医疗机构消防安全管理九项规定》要求，落实逐级消防安全责任制，明确各岗位消防安全职责。全院所有区域严禁违规停放电动自行车、违规飞线充电，严禁堵塞疏散通道、安全出口，严禁遮挡消火栓、损坏挪用消防设施器材，住院病房严禁患者及陪护人员违规使用电炉、电暖气、电饭煲、电热毯等大功率电器，确因诊疗需要使用电器设备的，必须经科室负责人同意，采取防火隔离措施，由科室安全管理员定期检查。各科室兼职安全管理员必须每日巡查本科室区域内的消防安全情况，检查疏散通道是否畅通、消防器材是否完好、用电用气是否规范，发现隐患立即整改，无法立即整改的第一时间上报保卫科。消防控制室实行24小时双人值班制度，值班人员必须持有消防操作员资格证上岗，熟练掌握消防设施操作流程，接到火警警报必须在3分钟内出警核实，确认为火灾后立即启动应急预案，拨打119报警，上报医院安全生产指挥中心，启动广播引导人员疏散。医院每年至少组织2次全员消防安全培训，每半年组织1次全员应急疏散演练，新职工、规培进修人员上岗前必须完成消防安全岗前培训，熟练掌握“一懂三会”要求，即懂本岗位火灾危险性，会报警、会灭火、会疏散逃生。对消防设施器材建立常态化维护保养制度，消火栓、灭火器、应急照明、疏散指示标志每月检查一次，记录压力、有效期等参数，自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统、防排烟系统每季度检测一次，每年委托具备资质的第三方消防技术服务机构进行一次全面消防检测，确保所有设施完好有效。手术部、ICU、新生儿科、老年医学科、住院病房等人员密集、患者行动不便的重点区域，必须明确每层每区的疏散逃生引导员，发生火灾时优先疏散轻症患者和陪护人员，对不能移动的危重患者要转移至毗邻防火分区的安全区域，采取吸氧、监护等临时保护措施，严禁盲目组织危重患者下楼疏散，避免造成二次伤害。治安反恐防暴安全管理是维护医院诊疗秩序、保障医患人员人身安全的核心工作，必须严格落实反恐怖主义法和公安机关治安防范要求，构建人防物防技防三位一体的防范体系。全院公共区域、收费窗口、药房、麻精药品仓库、放射源储存场所、财务科、信息中心、新生儿科等重点部位实现视频监控全覆盖，监控分辨率符合公共安全要求，监控资料保存时间不少于90天，所有临床科室、门诊楼层、收费处、药房都安装一键报警装置，直接连通保卫科值班室和属地公安机关指挥中心，确保发生紧急情况时能够快速报警求助。保卫科实行24小时值班巡逻制度，重点要害部位每小时巡逻一次，门诊高峰时段、人员密集区域安排专职安保人员定点值守，加大巡逻频次，防范盗窃、扒窃、“号贩子”“医托”诈骗等治安事件发生，发现违法违规人员立即控制移交公安机关处理。严格落实反恐防暴“最小作战单元”建设要求，每栋楼宇都配备防暴头盔、防刺背心、橡胶警棍、防暴盾牌等防暴器材，放置在楼层醒目位置，所有安保人员每年至少开展2次反恐防暴技能培训和应急演练，熟练掌握防暴器材使用方法和先期处置流程，发生暴力伤医、涉恐突发事件时，能够在1分钟内集结到位开展处置，3分钟内控制现场态势，配合公安机关抓捕嫌疑人。严格落实出入口人员物品安检制度，医院主出入口设置安检门和X光安检机，对所有进入院内的人员和携带物品进行安检，严禁携带管制器具、易燃易爆物品、有毒有害物品进入院区，发现违规物品一律暂扣，对拒不配合安检、强行闯卡的人员，安保人员立即采取控制措施，移交公安机关处理。对流浪乞讨人员、疑似精神障碍患者等特殊人员，发现后第一时间联系民政部门和公安机关处置，不得让其在院区随意逗留，防止其滋事伤害过往人员。特种设备与危险化学品安全管理直接关系到医院运行安全，必须严格按照《特种设备安全法》《危险化学品安全管理条例》落实管理要求。医院在用特种设备包括医用电梯、客梯、货梯、压力容器、压力管道、锅炉、高压氧舱、医用分子筛制氧设备、高压灭菌锅等，所有特种设备必须经特种设备检验机构检验合格后方可投入使用，定期开展检验检测，检验合格标识张贴在设备醒目位置，建立完整的特种设备安全技术档案，明确专职管理人员，每日对设备运行情况进行巡查，记录运行参数，发现异响、漏油、运行异常等问题立即停机，通知维保单位检修，严禁设备带病运行。电梯轿厢内必须张贴清晰的应急报警电话和安全提示，维保单位每月至少开展一次维护保养，每季度进行一次全面检测，发生电梯困人故障时，维保单位必须在30分钟内到达现场开展救援，医院工作人员要第一时间通过对讲系统安抚被困人员，告知处置进度，杜绝因处置不当引发被困人员情绪激动导致伤亡事件。高压氧舱、制氧设备区域严禁烟火，严禁携带易燃易爆物品进入，门口设置明显的防火警示标志，操作人员必须持证上岗，严格遵守操作规范，每日治疗前必须对设备气密性、电力系统、供氧系统进行全面检查，治疗过程中全程值守，做好运行记录，发现异常立即停机，引导患者出舱处置。医院使用的危险化学品包括医用消毒剂、甲醛、乙醚、丙酮、二甲苯、显定影液、各类检验试剂、消毒用液氯等，必须按照理化性质分类分区储存，易燃易爆危化品必须储存在防爆通风仓库，配备防静电、防泄漏、防爆照明设施，腐蚀性危化品必须做好防腐蚀隔离，出入库实行双人登记，明确领用数量、用途、领用人，使用过程中操作人员必须穿戴防护用品，剩余危化品不得随意倾倒，必须退回仓库统一回收处置，严禁随意排放污染环境。放射源和放射性同位素必须存放在专用铅屏蔽储存库房，设置明显的电离辐射警示标志，实行双人双锁管理，操作人员必须持证上岗，佩戴个人剂量计，定期开展职业健康检查，严格落实辐射防护要求，每次使用后做好登记，定期检测辐射剂量，防止发生辐射泄漏事件危害人员健康。医疗废物与污水处理安全关系到公共卫生安全和生态环境安全，必须严格落实《医疗废物管理条例》《医疗机构水污染物排放标准》要求。各临床科室必须严格按照规范分类收集医疗废物，感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分开放置，使用符合国家标准的专用包装袋和锐器盒，锐器使用后立即放入锐器盒，锐器盒盛装至3/4时必须封口更换，严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁患者及家属私自将医疗废物带出院区，严禁将医疗废物混入生活垃圾清运。医疗废物必须由经过培训的专职人员转运，使用专用密闭转运车辆，转运过程中防止泄漏遗撒，固定转运路线，避开门诊就诊高峰时段，每次转运完成后对转运车辆和工具进行全面消毒，医疗废物暂时储存点必须设置在封闭区域，上锁管理，定期消毒，做好防鼠、防蝇、防蟑螂、防渗漏措施，医疗废物必须交由具备资质的医疗废物处置机构定期清运，严格执行转移联单制度，联单保存时间不少于三年，严禁买卖、转让、丢弃医疗废物。医院污水处理站必须24小时有专人值班，严格按照处理工艺运行设备，定期添加消毒药剂，每日检测进出水水质，做好运行记录，确保出水水质符合排放标准要求，严禁未经处理直接排放，定期对污水处理产生的污泥进行消毒脱水，交由具备资质的机构处置，防止病原微生物扩散污染环境。信息安全是智慧医院建设背景下医院安全管理的新重点，必须严格落实《中华人民共和国网络安全法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求，落实网络安全等级保护制度，医院核心信息系统包括HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历系统必须按要求完成等级保护测评，落实三级等保安全防护要求，配备防火墙、入侵检测、数据加密等安全防护设备，明确信息安全管理责任人，配备不少于2名专职网络安全管理人员，实行24小时网络安全监测，及时发现处置网络攻击、病毒入侵、数据泄露等异常行为。所有接入医院内网的电脑、移动设备必须经过信息科审核登记，严禁私接路由器、私拉网线，严禁将外接移动存储设备、私人手机在内网电脑上使用，杜绝病毒木马入侵内网系统，所有工作人员的信息系统账号必须专人专用，每三个月更换一次密码，严禁转借他人使用，严禁越权访问患者信息和医院核心数据。患者个人隐私信息受法律保护，所有工作人员不得私自拷贝、泄露、出售患者信息，因工作需要批量调取患者信息的必须经信息科和医务科审批，做好登记，违者依法追究责任，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。建立核心数据定期备份制度，核心业务数据实行本地加异地双重备份，每季度开展一次备份恢复测试，确保发生网络安全事件时能够快速恢复数据和系统运行，每年至少开展一次网络安全应急演练，提高应急处置能力，最大限度降低事件影响。后勤保障安全是医院正常运行的基础，必须严格落实水电燃气、建筑施工安全管理要求。变配电室实行24小时值班制度，每日巡查高低压设备运行情况，定期检测绝缘设施，配备充足的消防器材，严禁无关人员进入变配电室，建立双回路供电体系，配备备用发电机组，发生停电故障时能够在15分钟内启动备用发电，保障手术、ICU、急诊等重点科室供电。给排水系统定期检查管网，做好冬季防冻保温措施，生活饮用水箱每半年清洗消毒一次，每年送检水质，确保饮用水符合国家标准。燃气锅炉、职工食堂燃气设施必须安装燃气泄漏报警装置和自动切断装置，值班人员每日巡查燃气管道、阀门运行情况，发现泄漏立即关闭总阀门，开窗通风，严禁开关任何电器和使用明火，及时疏散周边人员，联系燃气公司处置。医院新建、改建、扩建工程项目必须落实安全设施“三同时”要求，即安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，施工前对施工区域进行封闭围挡，设置明显的安全警示标志，落实防火、防坠落、防触电防护措施，安排医院专人现场协调管理，施工人员必须遵守医院安全管理规定，严禁在非施工区域随意走动，动火作业必须提前到保卫科办理动火审批，落实防火措施，配备看火人和灭火器材，严禁无证动火，施工过程中严防损坏医院原有管线、医疗设施，竣工后必须组织安全验收，合格后方可投入使用。对医院老旧建筑、年久失修的户外设施每年至少开展一次安全排查，发现墙体开裂、地基沉降、外墙饰面脱落等安全隐患，立即封闭区域，组织人员撤离，及时安排整改，严禁带病使用。建立健全应急管理体系，提升突发安全事件处置能力，医院针对各类可能发生的安全事故制定专项应急预案，包括火灾事故应急预案、医疗纠纷群体性事件应急预案、暴恐事件应急预案、大面积停水停电应急预案、特种设备事故应急预案、信息安全事件应急预案、突发公共卫生事件应急预案等，所有应急预案发放到各科室，组织全员学习培训，确保每个岗位人员熟悉应急处置流程。每年至少组织4次专项应急演练，不同类型演练交叉开展，演练结