2016年安徽省癌痛诊疗规范解读及病例.ppt

2016安徽省癌症疼痛诊疗 指导意见更新解读,2016安徽省癌痛诊疗指导意见框架,基本遵循了2011版癌痛诊疗规范框架 参照北京与广东诊疗规范更新的内容 增加了门诊癌痛患者管理部分 在附件部分增加了较多内容,概述部分,增加了疼痛的定义、疼痛所致的后果及规范更新的目的与意义，以下为增加部分：,疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的，不愉快的，多方面的，感觉和情绪体验”。它是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制。及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展。,原卫生部制定并发布了癌症疼痛诊疗规范（2011年版）。为了进一步规范安徽省内癌痛诊疗行为，并减轻医务工作者的工作量，特参照原卫生部发布的癌症疼痛诊疗规范（2011年版），结合2016年安徽省肿瘤质控中心癌痛规范化治疗调研，制定安徽省癌症疼痛诊疗指导意见（2016年版）。,癌痛评估部分,添加了肿瘤科急症疼痛的处理：如果存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先对引起疼痛的相关疾病进行治疗，从而缓解疼痛 将各种量化评估方法从正文移到附件部分 规定“中、重度疼痛（NRS 4-10分）应该有医护交班记录。” 增加“癌痛全面评估建议使用简明疼痛评估量表(BPI)（见附件2）。可使用ID Pain量表（见附件3）等辅助诊断神经病理性疼痛。”,癌痛治疗部分,基于WHO癌痛指南及ESMO癌痛指南，将“口服为最常见给药途径”，改为“口服为首选给药途径”,癌痛治疗部分,在“按阶梯用药”部分，根据EAPC指南、ESMO指南及相关临床研究，修改为轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)；中度疼痛：NRS评分大于3分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物代替弱阿片类药物给药；重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。,癌痛治疗部分,增加“对乙酰氨基酚的作用机制区别于非甾体抗炎药物，无抗炎作用。由于两种非甾体药物联合应用，并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。” 增加“肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应。” 根据NCCN指南增加“考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用须非常小心或根本不要使用。”,癌痛治疗部分,增加“阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，不论是肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛，如放疗。” 目前临床上常用的短效的阿片类药物，增加即释吗啡，因羟考酮注射剂已上市，另羟考酮胶囊预计2017年上市 增加“对于癌症相关神经病理性疼痛，可辅助抗抑郁药和抗惊厥药等。”,癌痛治疗部分-剂量滴定,添加“根据欧洲姑息治疗协会（EAPC）发布的，基于循证医学证据的癌痛患者阿片类药物镇痛指南，吗啡、羟考酮与氢吗啡酮的短效或长效制剂均可用于滴定。疼痛控制的目标为尽可能在24-48小时内使疼痛得到稳定控制。住院癌痛患者具体滴定方案见附件4，建议对于中度与重度疼痛采用不同的滴定方案。”,癌痛治疗部分-剂量滴定,中度疼痛（疼痛影响睡眠）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,起始剂量 中度疼痛：予以盐酸羟考酮10mg q12H 爆发痛处理 医生确定解救药物剂量并教育患者使用,起始剂量 前24小时阿片类药物总量，转化为等效 的盐酸羟考酮缓释片q12h给药 爆发痛处理 医生确定解救药物剂量并教育患者使用,给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应,疼痛评分未变或增加,疼痛评分仍为4-6,疼痛评分降至1-3,转：重度疼痛处理流程,增加即释吗啡25%-50%的剂量,12小时后重复相同剂量的盐酸羟考酮,12小时后将速效吗啡的剂量换算成盐酸羟考酮,疼痛评分控制至1-3,中度疼痛以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方案,FDA关于阿片类药物耐受定义：指患者口服吗啡60mg/d羟考酮30mg/d，至少一周以上。,癌痛治疗部分-剂量滴定,重度疼痛（疼痛严重影响睡眠）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,重度疼痛：予以盐酸羟考酮20mg q12H,起始剂量 前24小时阿片类药物总量，增加30-50% 盐酸羟考酮缓释片q12h给药,给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应,疼痛评分未变或增加,疼痛评分仍为4-6,疼痛评分降至1-3,增加50-100%即释吗啡,增加即释吗啡25%-50%的剂量,最初24h按照当前有效剂量按需给药,给药60分钟后再评估，如果2-3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗,计算前24h所需口服药物总量，转换成等效缓释阿片类药物维持治疗,重度疼痛以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方案,癌痛治疗部分,关于阿片药物减量 将“如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%,两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30 mg 口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。” 改为“如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，考虑阿片剂量按照10%-25%减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。”,癌痛治疗部分,考虑到癌痛治疗中的一些关键点的重要性，结合NCCN指南及EAPC指南对一些重点原则进行了强调，增加了如下内容： 关于阿片类药物仍需要强调的是：在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者；不推荐贴剂用于阿片未耐受的患者；吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定1；缓释强阿片类药物作为背景用药时，爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等；在维持治疗过程中可以使用同种长效阿片类药物的短效剂型进行解救治疗2。,1.EAPC 2012 2.NCCN Adult Cancer Pain Guildline, 2015,门诊癌痛患者管理部分,目前住院癌痛患者得到了比较好的管理，但门诊癌痛患者管理是薄弱环节。为了提高对门诊癌痛患者的重视，探索门诊癌痛管理的方法，因此新规范特增加了这一部分如下：,门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理的重要组成部分，是衔接住院管理与居家管理的“桥梁”，因此有必要对其进行一定地规范。 在门诊癌痛管理中，强阿片药物的使用是其关键。考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将缓释口服制剂作为首选（如盐酸羟考酮缓释片等）。 增加了门诊癌痛管理强阿片药物简化滴定方案。,门诊癌痛患者管理部分,门诊癌痛患者管理部分,患者随访与宣教,增加“对于门诊与住院的癌痛患者，均应建立病历随访本，进行定期随访。”,2015年12月发表在JCO的一项研究， 首次正式提出低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛,美国临床肿瘤学杂志（Journal of Clinical Oncology），国际顶尖肿瘤临床专业期刊，是高度认可和推崇的专业杂志2 2015年SCI影响因子为20.9823,1. Elena Bandieri, et al. J Clin Oncol. 2016; 34(5): 436-42. 2. 资料: Journal of Clinical Oncology 中文版上线了. 中国临床肿瘤协会官网. 来源于: 3. Sources: Journal of Clinical Oncology. Available at: /.,首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛 为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供结论性的数据支持,Elena Bandieri, et al. J Clin Oncol. 2016; 34(5): 436-42.,对比二阶梯药物，低剂量吗啡治疗中度癌痛起效更早，效果更好 低剂量吗啡全面改善生活质量，不良事件与二阶梯药物相当,Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain 低剂量吗啡与弱阿片类药物在中度癌痛患者中的随机对照研究1,意大利一项多中心、为期28天的、开放、随机对照研究，纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（平均数字评分法NRS 4-6），分为低剂量口服吗啡组（118例）及弱阿片类组（122例），为中度癌痛应该使用第二阶梯弱阿片类药物还是使用第三阶梯低剂量的强效阿片类药物提供结论性数据支持,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68.,阿片类药物用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,目前的欧洲共识,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4克) 考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,对乙酰氨基酚在指南中受到限制,NCCN2013版指南推荐,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,疼痛病例分享,晚期肺癌病例分享,病史介绍 患者柏XX，女，50岁 2015-04因“头痛、头晕，伴有左侧胸部疼痛不适”入院 2015-04-07头颅MRI：右侧小脑半球、右侧大脑半球（右侧顶叶）异常信 号伴强化。 2015-04-07胸部CT：左肺占位。 B超引导下肺穿刺，病理：肺腺癌。 EGFR检测：Exon21：c.2573TG(p.Leu858Arg),治疗经过, 2015年4月13日-5月14日行全颅放疗：6MV-X，140cGy*3次；6MV-X，200cGy*18次 2015年5月开始口服吉非替尼 2015-06-11、07-18、12-12复查胸部CT，评价PR 2016-03-26 、2016-05-21复查胸部CT：肺部病灶增大 2016-05出现胸闷、气喘等症状 2016-05-212016-08在当地行多西他赛+卡铂化疗5周期 2016-07-12、09-15复查CT：肺部病灶明显增大，脑转移灶稳定 2016-09胸闷、气喘加重 2016-09-292016-10-26入我科行培美曲塞化疗2周期 2016-11-18复查CT：左肺巨大占位，胸腔积液 2016-11-05开始出现疼痛，2016-11-07开始服用止痛药,疼痛评估, 评估时间：2016-11-17（入院时） 评估内容： 部位：左侧背部 性质：钝痛 时间：持续性疼痛 强度：数字分级法（NRS）：8分 相关因素：卧位时加重 对生活质量的影响：影响睡眠、烦躁 治疗史：羟考酮缓释片 10天，布洛芬2天 爆发痛：入院前24小时出现3次 不良反应：恶心、呕吐、便秘3天,药物止痛治疗, 药物止痛治疗： 根据“WHO三阶梯止痛原则”，NRS评分：8分（重度疼痛） 首选阿片类药物治疗 患者为阿片类药物耐受，考虑操作方便性、患者依从性，选 择继续以羟考酮缓释片为背景，重新进行滴定,药物止痛治疗, 以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法（第1步）,羟考酮缓释片，90mg,q12h,前24小时吗啡总剂量的10-20%为解救剂量 盐酸吗啡片30mg, 以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法（第2步）,药物止痛治疗,入院当天,就诊前24h,羟考酮缓释片 60mg,q12h,NRS8分,重度疼痛,羟考酮缓释片 90mg,q12h,60min,NRS3分,6h,爆发痛,NRS8分,盐酸吗啡片 30mg,po st,60min,NRS3分,1次爆发痛， 每次解救：吗啡片 30mg,药物止痛治疗, 第一天（2016-11-17）,药物止痛治疗, 第二天 总结前24h（第1日）总量 24小时吗啡总量： 即释吗啡：30mg 羟考酮缓释片换算等效吗啡剂量：90x1.5x2=270mg 换算为羟考酮缓释片（200mg） 平均分为两份，为第二天滴定起始剂量（100mg，q12h） 如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛 第三天 以此类推,300mg,药物止痛治疗,入院当天,就诊前24h,羟考酮缓释片 60mg,q12h,NRS8分,重度疼痛,羟考酮缓释片 90mg,q12h,NRS3分,NRS2分,1次爆发痛， 每次解救：吗啡片 30mg,第2天,羟考酮缓释片 100mg,q12h, 第二天（2016-11-18）,药物止痛治疗,入院当天,就诊前24h,羟考酮缓释片 60mg,q12h,NRS8分,重度疼痛,羟考酮缓释片 90mg,q12h,NRS3分,NRS2分,1次爆发痛， 每次解救：吗啡片 30mg,第2天,羟考酮缓释片 100mg,q12h,0次爆发痛,第3天,羟考酮缓释片 100mg,q12h, 第三天（2016-11-19）,不良反应及处理,11月17日：便秘，嘱患者足够饮水，多食容易消化的含纤维素的食物，适当活动，养成有规律排便的习惯。在给予阿片类药物的同时即需给予缓泻剂预防性处理便秘。 11月20日：便秘较前减轻。,11月17日：恶心，考虑阿片类药物相关，镇痛同时给予甲氧氯普胺止吐药预防治疗-症状缓解。,维持治疗期间疼痛评估, 评估时间：2016-11-202017-02-23 评估内容： 部位：左侧背部 性质：钝痛 时间：偶发 强度：数字分级法（NRS）：1-3分 相关因素：卧位时加重 对生活质量的影响：不影响睡眠 爆发痛：无 不良反应：便秘，较入院时减轻, 2017-01-07复查CT：左肺巨大占位，纵隔右偏； 肝脏未见转移灶 2017-02-24剧烈疼痛，当地CT：肝脏巨大占位，考虑肝转移,新发疼痛及再评估,新发疼痛及再评估, 评估时间：2017-02-25（入院时） 评估内容： 部位：左侧背部、右侧肋下 性质：钝痛 时间：持续性疼痛 强度：数字分级法（NRS）：8分 相关因素：卧位时加重 对生活质量的影响：失眠、抑郁、呼吸困难、不能平卧、持 续氧气吸入 爆发痛：入院前24小时出现3次,疼痛特点, 阿片类耐受，羟考酮100mg po q12h控制稳定患者 疼痛部位增加 疼痛类型：伤害感受性疼痛（躯体痛、内脏痛） 爆发痛3次 NRS评分8分，重度疼痛 肝肾功能正常 根据患者病史及疼痛病理生理学特点，考虑存在肿瘤急症相关疼痛,癌痛规范化治疗, 多学科会诊：放疗科、麻醉科、临床药师 综合医院焦虑抑郁（HAD）情绪测定表：15分-严重抑郁 药物止痛治疗：NRS评分：8分，增加50%剂量，羟考酮缓释片150mg po q12h控制疼痛 爆发痛：前24小时吗啡总剂量10%-20% 辅助用药：加巴喷丁 病因治疗：虑病情进展，对第3代EGFR-TKI耐药，给予更换治疗药物 2017-03-01开始口服阿帕替尼，500mg po qd 非药物治疗： 充分与患者及家属沟通、鼓励，给予心理情感支持,后续治疗及目前状态, 2017-02-282017-03-14羟考酮缓释片150mg po q12h 2017-03-15起羟考酮缓释片 逐渐减量 2017-04-01复查CT：左肺占位及肝脏占位内低密度影，考虑为肿瘤坏死。患者肿瘤负荷减小。 目前状态：羟考酮缓释片10mg po q12h，肝功能、呼吸功能改善,癌痛诊疗体会, 量化疼痛强度（尽一切可能），治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果。 进行正规全面的疼痛评估（常规、动态、全面）。 规范化使用阿片类药物镇痛（滴定流程规范化）。 积极处理药物副作用，确保治疗过程患者的依从性。 重视癌痛治疗个体化和综合性，多学科合作。 全程提供社会心理支持。 广泛科普宣教癌痛知识，关爱癌痛患者，关注癌痛治疗。,疼痛评估,ID Pain量表,疼痛评估（癌痛量化评估方法具体操作）,1.数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。 图1. 疼痛程度数字评估量表 2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。 图2.面部表情疼痛评分量表 3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。 （1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 （2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经功能紊乱或被动体位。,疼痛评估（简明疼痛评估量表（BPI）,患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛） （最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？,8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0