风湿性心脏病护理查房.ppt

,风湿性心脏病,内三科,患者：姚某，女，31岁 ，1-15号因“反复胸闷、气急2年，再发加重半天”拟“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全伴三尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能级，低血糖症”收住入院。患者于2年前出现体力活动后胸闷，位于心前区，为持续性闷胀感，休息十余分钟后缓解，于省立同德医院就诊，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，未治疗，半年前患者无明显诱因下出现胸闷，位于心前区，为持续性闷胀感，伴气急、大汗淋漓，面色苍白，休息后不缓解，家人送至绿城医院急诊，经“抢救”后好转，具体不详，出院后间断服用地高辛0.5片，安体舒通1片，轻体力活动后偶有胸闷，性质、部位同前，休息十余分钟后可缓解，未重视，2周前患者受凉后出现咳嗽咳痰，为少量黄色粘痰，伴胸闷、气急，不能平卧，于绿城医院就诊，查血象示：白细胞27.3*109/L,胸部CT示：风心病，二尖瓣狭窄伴钙化；左房扩大，肺动脉高压，间质性肺水肿，心包少量积液。双肺底少许陈旧性机化灶，双侧胸腔少量积液。心超示：二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全伴，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉及分支增宽，肺动脉高压，左心收缩功能降低，EF52%，予莫西沙星，头孢西丁治疗后好转，复查血象：白细胞7.1*109/L,出院。今无明显诱因下出现胸闷，气急、伴大汗淋漓，面色苍白送入我院,病例特点,病例特点,患者：刘某，女，57岁 ，1-08号因“咳嗽，气促，痰中带血2天”拟“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全伴三尖瓣关闭不全，心功能级，肺部感染”收住入院。患者于2天前无明有畏寒发热，最高体温39.7，予退热能缓解，伴气促不适，不能平卧，有痰中带血，无血块，无头晕天头痛，无恶心呕吐，患者因痛风性关节炎于中医院治疗，出现肾功能不全后透析4次，仍有气促不适，在常德第一人民医院住院治疗1天后要求转回当地医院今转入我院。患者起病以来，精神食欲睡眠欠佳，夜间不能平卧，大小便无异常，体重未见明显改变。,T36.0度，P111次/min，R21次/min，BP119/75，SPO2%100，发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见出血点及皮疹，未见肝掌及蜘蛛志，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无鼻翼煽动，外耳道无溢脓。乳突无压痛。颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度神清，口唇苍白，颈静脉充盈，肝颈返流对称，语颤无增强，双侧叩诊清音，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍低，心界扩大，心率122次/分，率不齐，第一心音强弱不等，心尖区闻及4/6级双期杂音。,身体评估,1-15：血常规：白细胞17.2*109/L,红细胞3.51*1012/L，Hb114g/L,超敏c反应蛋白：13.96mg/L， 凝血功能：PT19.2s,APTT20s,INR1.72，D-二聚体2.19mg/L；BNP3200pg/ml； 电解质：GPT203.4U/L,GOT96.4U/L,LDH490U/L,Cr138.06mmol/L；ProBNP27232pg/ml 1-16肿瘤指标：糖类抗原12-5108.6U/ml；尿特种蛋白多项指标升高 1-19红细胞2.8*1012/L，Hb93g/L,超敏c反应蛋白：6.68mg/L;GPT73.4U/L;PT40.1s,INR1.16，D-二聚体0.97mg/L 胸片示：心影增大，肺动脉瓣突出，提示肺膜病变；心超示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄重度狭窄，肺动脉中度高压，心律失常，心包少量积液 1-20 ProBNP8175pg/ml CT示：两肺下叶、右肺中叶及左肺下舌段提示慢性炎症；心包少量积液；二尖瓣钙化及左室明显增大，风心可符 予停泰能静滴,检查检验,1-13：血常规：白蛋白25.7g/L,白/球比例0.83g/L，尿素14.37mmol/l,肌酐132.1umol/L尿酸573.4umol/L，Hb114g/L, 1-17白细胞2.88*109/L，红细胞计数2.67*1012/L，血小板118109/L，porBNP10541.37pg/ml,白蛋白29.8g/L,谷草转氨酶52IU/L,尿素11.82mmol/L尿酸560.4umol/L,CRP11.6mg/L，肌酐117.8umol/L,血沉54mm/h, 1-21红细胞计数2.30*1012/L，血红蛋白69g/l, ProBNP7462pg/ml,尿素8.70mmol/L,肌酐119.0umol/L,尿酸575.1umol/L,CRP30.3mg/L,血沉74mm/h,1.健康感知健康管理形态：患者发病后能及时入院检查，但不能持续用药，在入院期间不能很好的配合，对疾病认识还不够。 2.营养形态：患者胃纳较差，吃米饭3两/日，入院第二天开始好转。 3.排泄形态：平时大便一天1-3次，黄色成形，入院后基本一天一次，小便4-5次每天，色清。 4.活动形态：入院及以卧床为主，之后会在室内外少量活动。 5.睡眠形态：平时夜间睡眠差，有失眠现象。 6.认知形态：患者各种感觉功能正常。 7.自我感知自我概念形态：患者自我认同感强，人机关系良好。 8.角色-关系形态：患者不能适应病人角色，住院期间不能积极配和医护人员治疗，家庭支持系统良好。 9.性生殖形态：患者父母体健，有一兄一妹。 10.应对应激形态：患者遇事不够冷静，缺乏一定的应激的能力。 11.价值信念形态：患者无宗教信仰。,十一种健康形态,1.健康感知健康管理形态：患者发病后能及时入院检查，但不能持续用药，在入院期间不能很好的配合，对疾病认识还不够。 2.营养形态：患者胃纳较差，吃米饭3两/日，入院第二天开始好转。 3.排泄形态：平时大便一天1次，黄色成形，入院后基本一天一次，小便4-5次每天，色清。 4.活动形态：入院及以卧床为主，之后会在室内外少量活动。 5.睡眠形态：平时夜间睡眠差，有失眠现象。 6.认知形态：患者各种感觉功能正常。 7.自我感知自我概念形态：患者自我认同感强，人机关系良好。 8.角色-关系形态：患者不能适应病人角色，住院期间不能积极配和医护人员治疗，家庭支持系统良好。 9.性生殖形态：患者育有一女 10.应对应激形态：患者遇事不够冷静，缺乏一定的应激的能力。 11.价值信念形态：患者无宗教信仰。,护理诊断与措施,P1胸痛：由于内脏疾病所致 P2气体交换受损 ：与左心衰致肺淤血有关 P3营养失调：低于机体需要量，予疾病消耗，摄入量 过少有关 P4清理呼吸道无效：与咳嗽咳痰有关 P5活动五耐力：予心排出量下降有关 P6有窒息的危险：与恶心呕吐有关 P7焦虑：与疾病呈慢性过程，生活方式被迫改变有关 P8知识缺乏 P9潜在并发症：心衰；急性肺水肿；栓塞,1.15 P1胸痛：由于内脏疾病所致 1）遵医嘱予多巴胺组，新活素组液体泵入治疗； 2）休息：取半坐卧位或端坐卧位休息，减轻心脏负荷；保 持环境安静、舒适，适当通风； 3）氧疗：予双鼻导管给氧2L/min，并指导相关注意事项； 4）予心电监护：严密观察生命体征变化，监测病情变化； 5）心理护理：安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心， 使患者情绪稳定.,1.15 P2.气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关 1）休息：患者取半坐卧位或端坐卧位休息，减轻心脏 负荷，保持环境安静、舒适，适当通风； 2）氧疗：纠正缺氧对缓解呼吸困难保护心脏功能减少 缺氧器官功能损伤的重要意义，予双鼻导管 给氧2L/min； 3）予心电监护：严密观察生命体征变化，监测病情变 化，观察呼吸困难，胸闷症状有无缓解； 4）控制输液速度，防止加重心脏负荷； 5）心理护理：安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信 心，使患者情绪稳定。,1.15 P3营养失调：低于机体需要量，予疾病消耗，摄 入量过少有关 1）饮食：低盐低脂饮食，控制水分的摄入，增加维生 素、蛋白质的摄入； 2）用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等； 3）戒刺激性饮食（浓茶，酒，咖啡等）和兴奋性药 物； 1.16患者胃纳好转,1.15 P4清理呼吸道无效：与咳嗽咳痰有关 1）遵医嘱予于美洛西林舒巴坦1.25静滴； 2）指导患者进行深呼吸及有效咳嗽； 3）观察咳嗽、咳痰情况，肺部体征； 4）协助肺叩打 1.18患者无明显咳嗽咳痰,1.15 P5活动五耐力：予心排出量下降有关 1）评估活动耐力：了解患者过去和现在的活动形态，确 定既往活动的类型、强度、持续时间、 耐受力 2）协助和指导患者生活自理：患者卧床休息期间增强生 活护理，进行床上主动被动肢体活动 3）制定活动目标和计划；确定活动量和持续时间，循序 渐进增加活动量，根据心功能分级决 定活动量，当患者耐受力增加时鼓励患 者，增强患者信心； 4）监测活动中的反应：若出现明显呼吸困难，面色苍 白，极度疲乏时应停止活动，就地休 息，若休息症状仍不缓解，应报告医生 协助处理。 1.19患者可少量室外活动,1.15 P6有窒息的危险：与恶心呕吐有关 1)体位：安置患者平卧位，头偏一侧，指导病人吐 出； 2）心理护理：与家属一起安慰患者，帮助患者树 立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定； 3)保持患者口腔于皮肤的清洁,1.15 P7焦虑：与疾病呈慢性过程，生活方式被 迫改变有关 1）予以疾病相关知识宣教，是患者对疾病自身 有一定的认识； 2）关心安慰患者，缓解患者焦虑情绪； 3）动用社会支持系统，鼓励患者家属陪护； 1.20还在焦虑情绪有所缓解,1.15 P8知识缺乏 向患者及其家属提供风湿性心脏病的相关知识，了解疾病及并发症的不良后果，鼓励患者及其家属学习观察病情变化的方法，积极配合医护人员的治疗 1.23 患者对疾病有所了解，基本配合医护人员工作,P9 潜在并发症：心衰、栓塞、急性肺水肿 1、休息和活动：患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性 期限制活动告诉病人体力和精神休息可减心脏负荷， 利于心功能的恢复。 2、给氧：根据缺氧的轻重程度调节氧流量。 3、减少机体耗氧、减轻心脏负担保持环境安静、舒适， 空气流通，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜 疾病的信心，使患者情绪稳定； 4、饮食：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改 善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大 便，必要时使用缓泻剂。 5、输液的护理控制输液量和速度，并告诉病人及家属此 做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水 肿。 6、注意观察有无风湿活动的表现如皮肤环形红斑、皮下 结节、关节红肿及疼痛不适等。 患者无相关并发症发生,病因,风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应的部分表现，属于自身免疫性疾病。心脏部位的病理变化主要 发生在心脏瓣膜部位。二尖瓣为最常见受累部位 。,临床表现,临床表现,由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下症状：呼吸困难；咳嗽；咳血，有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。,临床常见瓣膜病变,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,三尖瓣狭窄,三尖瓣关闭不全,联合瓣膜病变,1.二尖瓣关闭不全 风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动、感染性心内膜炎或腱索断裂时症状加重，75%的二尖瓣关闭不全患者发生房颤,房颤可增加左心房的压力。左心室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿、咯血和右心衰竭。,2.主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。 （1）心绞痛 20%60%的病人可发生心绞痛，且疼痛随着年龄和瓣口严重程度的增加而增加。心绞痛的出现表明主动脉瓣口狭窄已相当严重。心绞痛可发生于劳累后，也可发生在静息时，表明与劳累和体力活动不一定有关。 （2）眩晕或晕厥 约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其持续时间可短至1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿-斯综合征或心律失常。眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，有时在静息状态，突然体位改变或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。,（3）呼吸困难 劳力性呼吸困难往往是心功能不全的表现，常伴有疲乏无力与静脉压阵发性升高。随着心力衰竭的加重，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。 （4）猝死 20%50%的病例可发生猝死，多数病例猝死前可有反复心绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。其发生的原因可能与严重的、致命的心律失常，如心室颤动等有关。 （5）多汗和心悸 此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关。,3.三尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。,4.三尖瓣关闭不全 无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。,5.联合瓣膜病变 联合瓣膜病变有以下几种组合形式：同一病因累及2个或2个以上瓣膜，最常见为风湿引起的二尖瓣和主动脉瓣或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。 病变源于1个瓣膜，随着病情发展可影响或累及另一个瓣膜，导致相对性狭窄或关闭不全。如风湿性二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压，肺动脉高压可使心室压力负荷过重，引起右心室扩大而导致三尖瓣关闭不全。2种或2种以上病因累及不同瓣膜，如风湿性二尖瓣病并发感染性主动脉瓣炎。联合瓣膜病变对心功能能的影响是综合性的。多的瓣膜病变比单个瓣膜病预后更差。手术治疗效果往往较单纯性瓣膜病差,检查 1.查体 根据所侵犯的瓣膜的不同，查体时出现相应的体征，晚期则表现为心功能失代偿或并发症的体征。 （1）心脏普遍增大，心动过速与体温不成比例，心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律。心尖部级以上高调，收缩全期杂音，并可有柔和、短促的低调舒张中期杂音； （2）双肺底可出现细湿啰音等心力衰竭体征； （3）部分有心包摩擦音，可同时伴有胸膜摩擦音； （4）关节红、肿胀，活动受限； （5）少数患者在躯干或四肢的内侧皮肤可见淡红色环形红斑，中央苍白；在大关节伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸、腰椎棘突等部位可见25mm的皮下小结，无压痛，不与皮肤粘连，可移动； （6）儿童可见手足无意识不协调的动作、挤眉弄眼等舞蹈症表现； （7）心外的风湿表现：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、肾炎、脉管炎、脑病等表现。,2.辅助检查 （1）多普勒超声心动图 作为一种无创方法，已经是评价各瓣膜病变的主要手段之一，不仅可以测定心腔大小，心室功能，也可以测定跨瓣膜压差、瓣膜开口面积、肺动脉压力等指标。 （2）X线检查 可以了解心脏大小和肺部的改变。 （3）心电图 可明确患者的心律，有无心肌缺血改变，是否合并有心房颤动等。 （4）心血管造影 对部分年龄大于45岁的病人，心电图提示有心肌缺血改变者，心血管造影检查者可以明确有无合并冠状动脉病变。,5治