胰腺疾病.ppt

广东医学院 戴 东,胰 腺 疾 病,胰腺的应用解剖,胰腺的应用解剖,横卧于1-2腰椎前方，胰头右侧被十二指肠包绕胰尾与脾门相邻 前面有胃、胃结肠韧带和横结肠及其系膜,胰腺的应用解剖,外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶 内分泌：胰岛素，主要由胰岛B细胞产生；A细胞产生胰高血糖素,胰腺生理概要,胰腺疾病,急性胰腺炎 胰腺炎 慢性胰腺炎 真性囊肿 胰腺囊肿 假性囊肿 外分泌胰腺癌 肿瘤 内分泌胰岛细胞瘤、胃泌素瘤,急性胰腺炎概念,急腹症 病灶在胰腺，可波及多个脏器损伤的全身性疾病。,急性胰腺炎的病因,梗阻因素胆源性 酒精性过量饮酒 暴饮暴食 节日病 高脂血症 高钙血症 创伤 胰腺缺血 其他,各种因素引起胰、胆管开口阻塞，胆汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管压力升高，胰泡破裂，胰液外溢。胰腺自身消化，组织破坏。,急性胰腺炎发病机理,梗阻-胰管内高压-腺泡破裂-胰液外溢-胰酶被激活-自家消化 脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑-血钙降低,弹力纤维酶血管受损 胶原酶胶原纤维分解 脂肪酶中性脂肪分解 磷酯酶A使卵磷酯变成溶血性卵磷酯 胰腺出血坏死,胰管内高压 胰腺受损 胰腺自家消化 胰蛋白酶原胰蛋白酶激活其它多种胰酶：,急性水肿性胰腺炎,病 理,急性出血坏死性胰腺炎,特征性皂化斑,急性胰腺炎的临表,腹痛放射痛 恶心呕吐 腹胀 腹膜炎体征,重症表现,休克 呼吸困难 肾功能衰竭 胰性脑病 左腰部青紫斑 Grey-Turner Sign 脐周青紫斑 Cullen Sign 消化道出血,其他表现,发热 黄疸 胆系症状,急性胰腺炎诊断及分级标准初稿1991年 重症急性胰腺炎诊治规范初稿 1998年 重症急性胰腺炎诊治原则草案 2001年,中华医学会外科学分会 胰腺外科学组,急性胰腺炎的诊断,血淀粉酶3-4h24h高峰 45D内降至正常 尿淀粉酶-24h-48h高峰、持续1-2W 血清脂肪酶3D开始-持续5-10D 血淀粉酶500确诊 淀粉酶与病情不平行,定性诊断,急性胰腺炎的诊断,B超：胰腺水肿、胰周积液、胆道 结石 CT ：轮廓改变，胰周积液，明确 坏死部位，胰外侵犯程度。 MRI X线,形态学诊断,ERCP下正常及异常CBD、PD,正 常 胰 腺,水 肿 性 胰 腺 炎,胰 腺 水 肿、 胰 周 渗 出,坏 死 性 胰 腺 炎,stone,胰腺结石,急性胰腺炎的诊断,轻型 重型合并重要器官功能不全 参考指标 WBC16109/L 血糖11.1mmol/L 血钙1.87mmol/L,诊断分型,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有 APACHE II 评分 8 Balthazar CT分级系统 II级,SAP的临床诊断,SAP的严重度分级,无脏器功能障碍者为I 级 伴有脏器功能障碍者为II 级,无脏器功能障碍者为I 级 伴有脏器功能障碍者为II 级,SAP的严重度分级,急性反应期：自发病至2周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。 全身感染期：2 周到2 个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。 残余感染期：时间为2 3 个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,SAP的病程分期,Necrosis,infection,sepsis,multiple organ dsysfuction syndrome (MODS),50% death,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺坏死,胰腺脓肿,急性胰腺假囊肿,发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。,急性液体积聚,胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT 是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu (正常区的增强为50150Hu）,胰腺及胰周组织坏死,指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。,急性胰腺假性囊肿,发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4 周或4 周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。,胰腺脓肿,急性胰腺炎的治疗,非手术治疗 手术治疗,急性水肿性,急性坏死性,急性胆源性,急性非胆源性,内科治疗,梗阻型,非梗阻型,已感染,未感染,急诊手术,内科治愈后 胆道手术,择期手术,内科治疗,急性胰腺炎治疗原则,急性胰腺炎的非手术治疗,禁食胃肠减压 体液补充 休克防治 解痉止痛禁止单用吗啡 营养支持 抗生素 抑制胰液分泌,急性胰腺炎的手术治疗,手术原则,去除原发病 尽可能清除坏死组织 充分引流,急性胰腺炎的手术治疗,手术指征 有感染就手术,诊断不确定 继发感染 合并胆道疾病者 虽经合理治疗仍继续恶化者 有感染就手术,胆源性手术方式,胆囊切除 胆总管探查 处理胰腺 腹腔引流 空肠造瘘,表现形式,急性慢性 起病即为慢性,慢性胰腺炎的临表,腹痛最常见 胰腺内外分泌功能下降 慢性胰腺炎的四联征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻,诊 断,B超 CT MRI ERCP 病检 AMS 其他BS，脂肪球 鉴别诊断,慢 性 胰 腺 炎,慢性胰腺炎的治疗,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗 对症治疗 支持治疗,手术治疗 明确诊断 解除梗阻 解除疼痛 保留功能,目 的,手 术 方 式,解 除 梗 阻,胰腺部分切除,胰开口部成形,胰管空肠吻合,胰腺囊肿,假性囊肿 真性囊肿,临床表现与诊断,上腹部疼痛 腹 部 包 块 其 他,胰腺假性囊肿,坏 死 性 胰 腺 炎 及 其 转 归,形成原因及与真性囊肿的鉴别 临床表现及诊断：上腹膨隆、腹胀、梗阻症状、上腹肿块、合并感染。 诊断：血淀粉酶、B超、X线、CT。 治疗：首选内引流术。外引流术、胰体尾切除术。,胰 腺 假 性 囊 肿,假 性 胰 腺 囊 肿,治 疗,6周 6cm有症状手术,胰 腺 假 性 囊 肿 内 引 流 术,手术方式,内引流,外引流,基本概念,胰头癌胰腺癌多位于头部（2/3），称为胰头癌 壶腹部癌胆总管末端、壶腹部、12指肠乳头附近的癌肿。 壶腹周围癌=胰头癌+壶腹部癌 鉴别诊断,诊 断,定性诊断 CEA，CA19-9，POA 定位诊断B超，CT，MRCP，DSA，ERCP，钡餐，PTC/PTCD,胰 头 癌,胰 头 癌,胰 体 癌,胰 尾 部 癌,治 疗,手术治疗为主的综合治疗,手术方式,根治性切除,姑息性转流,辅 助 治 疗,化疗5-Fu，健择 放疗 免疫治疗 中医中药,胰头癌 壶腹部癌 癌肿部位 胰头 壶腹部 病理类型 腺癌最多见 腺癌最多见 转移途径 LC LC 恶性程度 高 低 手术切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 可波动,诊 断,定性-胰岛B细胞特殊肿瘤 定位CT，MRI，术中B超，分段取血法,治 疗,手术切除肿瘤 胰体尾切除术,95%为良性，92%为单发。 直径1.0-2.5cm Whipple三联征禁食后