护理培训呼吸监护.ppt

呼 吸 监 护,山东大学齐鲁医院重症医学科 吴 大 玮,2,概述,监测的主要目的在于提供警报，及时掌握救治机会，预防呼吸衰竭的发生，并有助于估计治疗反应和推测预后，对临床医疗及护理具有重要指导意义。,3,概述,呼吸监测的病人主要包括 神志不清的患者 急性呼吸衰竭(如急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、肺梗塞以及重症肌无力等发生的急性呼衰) 休克或严重电解质紊乱、酸碱失衡的患者 心肺复苏后 重症复合伤,4,概述,手术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者： 手术中(特别是开胸术)承受麻醉和手术刺激者： 大手术后血流动力学不稳或需辅助呼吸者： 准备脱离呼吸机者： 血气进行性恶化的患者,5,概述-呼 吸（Respiration）,概念：是给全身组织输送氧气并排除二 氧化碳的过程。 它包括三个基本环节： 外呼吸:包括肺通气 （外界空气与肺之间的气体交换过程）和肺换气 (肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程）； 气体在血液中的运输 内呼吸: 血液与组织、细胞之间的气体交换过程,6,呼吸全过程示意图,气体交换的部位在肺泡和毛细血管,5. 气体交换（2）,8,通气-血流比例（V / Q）概念,通气-血流比例（V / Q）失调：正常静息状态，肺泡通气量和肺血流量约5L/ min，V/Q比值为1。 V/Q比值降低-肺泡通气明显减少而血流无相应下降，使V/Q比值 1。静脉血流经通气不足的肺泡时，未经充分氧合便进入动脉血。这种情况类似肺内动-静脉分流，称为功能性分流。，出现低氧血症。 V/Q比值增高-肺动脉栓塞、单纯肺气肿肺泡毛细血管床减少、肺血管强烈收缩和循环血量减少等情况，相应部位的肺泡通气正常。因此V/Q比值增大的情况又称死腔样通气。,5. 气体交换（3）- V/Q 失调,“死腔样通气”有血没氧,“解剖分流”有氧没血,死腔通气,解剖死腔包括传送气体的气道的容量，称为死腔量（VD）在成人约为150200ml, (相当于2 ml/kgBW)。 吸入的空气到达部分肺泡而未被利用，是由于此部份肺泡无充分的血流灌注,此称为“肺泡死腔”，肺泡死腔在健康人自发呼吸时是最小的。 死腔容量对潮气量之比（VD/VT）:正常死腔通气占潮气量的30%，肺泡通气占70%， VD/VT =0.3。 VD/VT超过0.70.8 ,不能再增加呼吸功呼出更多的CO2,通气/血流灌注不匹配死腔通气,A.死腔不伴VE增加。B.死腔伴VE增加,死腔通气量 的增加可用增加潮气量方法来补偿。,通气/血流灌注关系分流,假如肺泡是正常血流灌注但无通气，经过无通气的肺泡血液将不会氧合。因此血液流经肺部处无气体交换. 此即是血流经短路从右心到左心（=肺内右到左分流）,动脉血PaO2(mmHg)和血红蛋白氧饱和度(%)之间的关系,15,监测内容,临床监测 呼吸功能监测 血气监测 呼吸功能监测 呼吸形式监测,16,呼吸功能监测的目的,1，对病人的呼吸功能状态作出评价。 2，对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。 3，掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案。 4，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。,17,临床监测,18,呼吸形式的监测,临床对呼吸形式的监测主要从以下几方面加以观察： 1、观察患者的呼吸频率和节律 正常每分钟通气量(VE)约为6 Lmin，潮气容积(VT)约400ml，呼吸频率(f)约17次min。,19,呼吸形式的监测,f增加通常是面临呼吸障碍的早期体征，其增加程度与潜在疾病的严重性成比例。事实上，当f30次min时，常是呼吸肌失代偿的征兆，意味着呼吸肌疲劳即将要发生。,20,呼吸形式的监测,浅快呼吸一般在限制性呼吸困难时(胸痛、膈肌升高）出现，中枢神经系统损伤或颅内压升高时，常可引起张口、叹气、Biot呼吸及过度通气，最后导致呼吸停止。 呼吸抑制时则f减慢，常见于碱血症(Ph745)、严重低血糖、糖尿病昏迷、镇静麻醉药过量、体温过低等。,21,呼吸形式的监测,2、其次，呼吸形式的监测要观察胸廓运动的变化。 当呼吸肌疲劳时，吸气时间分数(吸气时间总呼吸时间，TiTtot)也发生变化由正常035延长到04或05，此时平时作为被动动作的呼气肌群将主动收缩，辅助呼吸肌如胸锁乳突肌也参与呼吸运作，出现三凹征，呼吸音减弱或消失，甚至出现胸腹部矛盾运动，即胸部与腹壁在呼吸时呈现不同步或反向运动，这更是呼吸肌疲劳的征象。,22,呼吸形式的监测,呼吸形式监测还应注意呼吸道通畅情况。上呼吸道阻塞时，患者呼吸用力，出现三凹征和鼻翼扇动，其原因有舌后坠、下颌松驰后退、分泌物、反流物以及鼻胃管刺激迷走反射而引起喉痉挛等。下呼吸道阻塞时，患者也可出现重度的呼吸困难，呼气时间延长，听到哮鸣音，其原因有支气管痉挛、痰液阻塞、急性左心衰竭、肺水肿、自发性气胸、胸腔积液等,23,血气监测指标,动脉血气 静脉血气 氧气交换效率 呼出气二氧化碳,24,血气分析都分析哪些指标？,直接测定指标：pH、PaO2、PaCO2 间接测定指标：SaO2、SB、AB、BB、BE,25,一、动脉血气测定,26,1. pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数。取决于： HCO3-/ H2CO3之比,正常值:动脉血pH 7.357.45,极值：7.8,27,2.动脉血氧分压 (PaO2) partial pressure of oxygen; Arterial oxygen tension,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 O2分子所产生的张力,正常值: 10.6713.33kpa（80-100H）,28,PaO2,影响因素 当血中血红蛋白(HB)量及心输出量无变化时，PaO2将直接影响血液氧含量及对重要脏器组织的供氧能力。PaO2受吸入气氧浓度、肺通气功能、弥散功能及肺内分流量的影响，并随年龄增长而略有降低。,29,PaO2测定的意义,判断低氧血症： PaO210.67kpa（80H）为低氧血症 PaO26.67KPa（50H）为慢性呼吸衰竭的血氧分压判定指标 PaO28.0kPa（60H）为急性呼吸衰竭的判定标准,30,2.动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) partial pressure of carbon dioxide,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。,正常值: 4.676.0kPa （35-45H） H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,31,PaCO2测定的意义,由于二氧化碳弥散能力远大于氧的弥散能力，肺换气功能障碍对PaCO2的影响远小于PaO2的影响，单纯换气障碍通常不引起PaCO2的明显改变，所以PaCO2主要作为肺通气功能的监测指标。,32,PaCO2测定的意义,1、判断肺泡通气状态 PaCO26.0KPa常表示通气不足，为高碳酸血症，可致呼吸性酸中毒 2、判断呼吸衰竭的类型6.67KPa（50H）为诊断II型呼吸衰竭的指标之一,33,PaCO2测定的意义,3、指导治疗 在使用机械通气的，患者可根据血气分析结果对某些参数加以选择和调节，以使血气维持正常范围,34,35,血气监测指标,为连续无创监测动脉血气，避免频繁取血的弊端，经皮动脉血气监测技术已得到较快的发展。经皮氧分压（PaCO2）和经皮二氧化碳分压（PaCO2）测定是利用PaCO2电极和PaCO2电极紧密地贴于患者皮肤，电极直接测定加温后皮肤表面的PO2和PCO2，根据PaCO2和PaCO2的变化来了解PaO2和PaCO2情况。 PtcO2PaO20.9 PtcO2PaCO21.55,36,经皮动脉血气监测技术,37,动脉血氧饱和度 （SaO2）,动脉血中血红蛋白实际含氧量与其最大结合能力之比 正常值 90% 临床意义同PaO2，在Hb正常时，SaO2反映动脉血中所含氧量。,38,SaO2,经皮动脉血氧饱和度(StcO2)与动脉血测定值十分接近，但随PaO2改变略有变化。 当PaO210.67kPa StcO2=100.8SaO2 当PaO2 10.678.0kPa StcO2=101.9SaO2 当PaO28.0kPa StcO2=103.3SaO2,39,SaO2,脉搏血氧仪缺点是在高氧分压时测定不够敏感，局部血流灌注不良时测值偏低，局部皮肤有色素沉着、黄疸时也影响结果。传感器位置安置不到位；指甲过长，涂指甲油影响信号检测；强光环境对信号的干扰；在同侧手臂测量血压时，影响末梢血管搏动，均会影响结果,40,血气监测指标,混合静脉血氧分压 和氧饱和度测定,41,PrvO2 、SVO2,当对危重患者应用漂浮导管或中心静脉导管时可直接取右心或肺动脉或腔静脉的血样测定混合静脉血氧分压(PrvO2)或混合静脉血血氧饱和度(SVO2)。,42,混合静脉血氧分压（PvO2）,45.60.19年龄28 7.5,PVO2为混合静脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力,什么是混合静脉血？,43,混合静脉血氧分压（PvO2）,PaO2PvO2反映组织摄取氧的状况 差值减少 组织摄取氧障碍 差值增加 组织需氧增加 系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替,44,混合静脉血氧饱和度（SvO2）,SVO2为混合静脉血中血红蛋白实际氧结合量与最大结合量之比。 正常SVO2为0.730.85,45,SvO2的测定意义,SVO2是一项反映危重病人心肺功能状态的重要指标，SVO20.50一般均伴有组织氧合障碍。必须注意的是脓毒血症时组织利用氧障碍，但可伴有Sv02的升高，此可能因血管灌流超过代谢所需，局部发生动静脉分流所致 心排血量下降、SaO2降低、血红蛋白减少或氧耗增加均可使SVO2下降：而向组织输氧增加、氧耗降低、组织对氧摄取减少、心内左至右分流等可引起SV02升高。,46,动脉血氧分压吸入气氧浓度比值(PaO2FiO2)-氧合指数,当FiO2为021时，PaO2HFiO2 正常值为350-450H）,47,PaO2(kPa)FiO2的测定意义,PaO2FiO2常用于危重患者的床边监测，能体现通气和换气功能。 190280H时为轻度呼吸衰竭，150-190H为中度呼衰，150H）为重度呼衰。 ARDS病人治疗后PaO2 FiO22200H）预后较好，（130H150H）则预后极差。,48,血气监测指标,呼出气二氧化碳的监测,49,PECO2,按Bohr公式VD/VT=PaCO2PECO2PaCO2 PECO2为呼出气二氧化碳分压。收集呼出气于道氏袋中，测其二氧化碳分压即为PECO2。,50,（一）呼气末CO2分压（ PETCO2 ）,呼气末CO2分压（PETCO2） 健康人呼气气样的PETCO2平均值通常比PaCO2低 呼出气二氧化碳浓度在潮气末最高，接近肺泡气水平。因此，PETCO2可以代表Pa CO2，而且PETCO2根据可以算出PaCO2，。 健康人PaCO2= PBPETCO23.8（单位mmHg）,51,PECO2的测定意义,连续监测呼出气二氧化碳分压(PECO2)或浓度，在机械通气治疗中有较大的实用意义。潮气末二氧化碳分压(PETCO2)可反映肺泡气二氧化碳分压，且与PaCO2相关良好，绝对值接近。因而可根据PETC02的测定来调整机械通气参数，减少动脉血气分析次数，通过呼出气二氧化碳分压监测还可得到二氧化碳产生量、死腔潮气量比值等重要参数。,52,PECO2的测定意义,疾病情况下，如V/Q严重失调时，PaCO2与PETCO2差距增大。肺内通气不均患者，其呼出气二气化碳信号不形成一个平台。此时PETCO2不再可靠地反映出PaCO2的变化,53,PECO2的测定意义,此外，PETCO2测定值受吸氧浓度影响，当氧浓度为60时，测定值应乘以1.04；氧浓度为100时，应乘以1.08。 在机械通气患者应用PEEP时，若PETCO2与PaCO2差值缩小，说明PEEP使有效肺泡通气增加，死腔减少，肺内分流量了减少，可以帮助判断所调节的PEEP值是否恰当,54,55,第二节 肺功能监测,56,肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术，是现代肺科（内科、外科）不可缺少的检测项目。 呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导 治疗、评定治疗效果和估计病人的预后。,第二节 肺功能监测,57,肺功能监测指标,肺容量：VT、VE、VC、FRC 呼吸力学：气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw） 呼吸中枢功能 呼吸肌功能,58,肺功能监测指标,一、肺容量监测,59,一、肺容量监测,肺容积是指肺（包括气道和肺泡）内容纳的气体量，通过测定不同幅度的呼吸状态（平静、最大深呼吸等）时所产生的容量改变 在肺功能检测中肺容积和肺容量有基本相同的含义，肺容积是通过肺内所含气体量来表达的。,60,一、肺容量监测,监测肺容量的意义： 肺容量的变化，直接影响气体在肺毛细血管床进行气体交换： 反映肺的力学功能： 反映病情好坏： 反映患者对治疗的反应。,61,静态肺容量,潮气量（tidal volume，VT） 补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV） 补呼气量（expiratory reserve volume，ERV） 残气量（residual volume，RV ） 深吸气量（inspiratory capacity，IC） 功能残气量（functional residual capacity，FRC） 肺活量（vital capacity，VC） 肺总量（total lung capacity，TLC）,62,63,临床常用的 肺容量测定项目： 肺活量（VC） 肺总量（TLC)、残气量（RV)功能残气量（FRV） 其他 ：潮气量（VT)、IRV、ERV、IC,64,一、肺容量的监测,(一)潮气容积(tidal volume，VT)也称潮气量 定义：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。 正常人：57mlkg 正常人每小时有610次“叹气”，其潮气量为平静呼吸时的34倍。,65,一、肺容量的监测,影响其变化因素： 1、体位的改变亦可致VT减少，如头低20时减少12，截石位减少14，俯卧位有支垫者减少11，无支垫者减少1 4，仰卧位用胆囊垫者减少24。这种VT减少主要为膈肌活动受限和肺内淤血引起，可通过加快呼吸频率来维持肺泡有效通气量 2、浅快呼吸、吸气肌衰竭时可使VT减少。,66,一、肺容量的监测,3、但如果麻醉过深或使用麻醉性镇痛药而抑制了呼吸中枢，则呼吸频率不能有效增快，患者将面临缺氧和二氧化碳蓄积危险。 4、再则定容式通气亦可因肌肉松驰或气管导管囊漏气或接头松脱等而不能保证达到预定潮气量，造成通气不足,67,一、肺容量的监测,5、文献报道VT在术后第13天明显低于术前，其中以术后第l天最低，手术4天后VT可恢复到术前水平。,68,一、肺容量的监测,6、发热或运动时，VT增大（机体耗氧及二氧化碳产生量明显增加，呼吸深快） 7、代谢性酸中毒时呼吸代偿出现深大呼吸，VT增大 8、阻塞性通气障碍深慢呼吸，VT增大,69,一、肺容量的监测,病理生理变化： VT过大可导致呼吸性碱中毒，并使胸腔内压力增加，回心血量减少。,70,一、肺容量的监测,临床指导意义： 从机械通气过渡到自主呼吸时潮气量会下降，但如果下降机械通气潮气量的25，则有可能需要重新上机。,71,(二)每分钟通气量(minute ventilation，VE),定义：平静呼吸时每分钟吸入或呼出的气量称为VE。 VE=潮气容积(VT)呼吸频率(f) 正常值310Lmin，平均为6L/min。,72,(二)每分钟通气量(minute ventilation，VE),影响变化因素 1、当VE较正常增加，可能有两种情况： PaCO2在正常范围，此时患者呼吸深快，VE增加与机体代谢需要相一致，如运动或发热时：,73,(二)每分钟通气量(minute ventilation，VE),PaCO24.67kpa，甚至3.33kpa时，此时患者呼吸深快，通气过度，二氧化碳排出过多，VE增加超过机体代谢需要，出现呼吸性碱中毒及血pH值增高。见于：机械通气时参数调整不当，精神因素等,74,(二)每分钟通气量(minute ventilation，VE),2、手术影响：术后第l10天，VE明显高于术前，以术后第10天达高峰，至术后14天一般可恢复到术前水平。,75,(二)每分钟通气量(minute ventilation，VE),病理生理变化： 当VE较正常降低，患者通气不足，不能完全排除机体代谢产生的二氧化碳，因而PaCO26.0kPa，甚至8.0kPa此时可出现呼吸性酸中毒及血pH值下降，反之 呼吸性碱中毒及出现pH值上升,76,肺功能监测,二、呼吸力学的监测,77,二、呼吸力学的监测,呼吸力学监测，主要从力学的观点对呼吸运动进行分析，对呼吸功能的诊断和治疗提供依据。 呼吸力学监测的内容主要包括： 气道压力 顺应性 气道阻力 呼吸中枢功能 呼吸肌功能等测定,78,正常呼吸时的力学,吸气相 动力 吸气肌收缩 阻力 弹性回缩力（R弹） 气体与气体、气体与气道摩擦（R气道）,呼气相 动力 弹性回缩力 阻力 R气道,被忽略的阻力：惯性阻力、粘滞阻力,79,呼吸系统的力学特性 动力 阻力 肺充气状态,呼吸系统的力学模型,Paw,气道阻力,P=Flow x Resistance,P2=Volume/Compliance,弹性阻力/顺应性,PEEP,Paw= Flow x Resistance + Volume/Compliance+PEEP,81,(一)气道压力(airway pressure，Paw),气道压力在每一呼吸周期内不断变化，监测气道压力在于： 更好地使用机械通气： 评估胸肺弹性回缩力： 估计呼吸肌的力度和患者自主呼吸能力： 评估心、血管承受的压力,82,(一)气道压力(airway pressure，Paw),1、最大吸气压力峰压(peakpressurePpk) 指机械通气时，患者吸气相最大的气道压力 正常值0.901.60kpa(9.2016.30cmH2O) 反映气体进入肺内所克服的阻力。气道阻力增加或胸肺弹性回缩力增加可致峰压增高。当Ppk3.92kpa(40cmH2O)时会造成气压损伤。,83,(一)气道压力(airway pressure，Paw),2、吸气末正压(holding pressure)：指吸气末肺泡内压。 正常值0.491.27kpa(513cmH2O) 维持一定的吸气末正压，有利肺