急性心肌梗死监护.ppt

急性心肌梗死监护,概述 临床表现（症状、体征、心电图、化验） 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症,急性心肌梗死监护概述,定义：急性心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。 一般将发病48周以内的急性心肌缺血称为急性心肌梗死 表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常、心电图变化、心肌酶释放。 ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）,病因和发病机制,一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,破裂的斑块,动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,心梗,缺血性中风/ 短暂性脑缺血,周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,二 诱因,6Am12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,病理演变,心肌病变： 2030min 心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗 ）,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛： 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4 心律失常 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,急性心肌梗死监护体征,体征： 1.一般表现：轻重各不相同 2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。,急性心肌梗死监护体征,一般情况：急性心肌梗死者多处于痛苦和恐惧状态，伴有心功能不全者呈半卧位 HR和BP：HR增快，发病早期BP增高后期降低 心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后综合征； 胸部检查：肺部湿罗音，严重左心衰者可闻及弥漫性哮鸣音,急性心肌梗死监护化验,实验室检查： 1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复 2.血清酶增加（由于心肌细胞不可逆的损害，释放大量酶入血液循环，使血清酶活性大大增加）和生化指标 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB) 其它,正常心电图,急性心肌梗死监护心电图,心电图检查： 1.ST段抬高是急性心肌梗死典型心电图改变,T波倒置,超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描,其他检查,超声心动图,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,心绞痛与AMI的鉴别诊断,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效,急性心肌梗死监护治疗,一般处理和治疗： 死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心脏骤停（大部分死亡发生于发病后12小时以内）严密心电监护 一般治疗：吸氧（轻度低氧血症者可鼻导管或是面罩吸氧），2-4升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力,急性心肌梗死监护治疗,药物治疗： 硝酸脂类；硝酸甘油、硝酸异山梨酯（扩张小静脉或动脉，增加心排量） 抗血小板治疗；阿司匹林、氯吡格雷； 抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素； B受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂,急性心肌梗死监护治疗,溶栓治疗：将药物注入冠状动脉或是静脉内，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，通过溶解纤维蛋白使血栓溶解的方法 禁忌症：脑血管意外、近期有活动性出血或外科手术、出血倾向、严重高血压、高龄等 适应于无禁忌症的发病6h以内的急性心肌梗死患者,急性心肌梗死监护治疗,尿激酶：150万单位30分钟直接激活纤维酶原成为纤维酶，从而使纤维蛋白溶解，溶解血栓 链激酶：150万单位60分钟促使血栓内部崩解和血栓表面溶解 不良反应：出血、发热、过敏反应等 溶栓成功征象:冠状动脉造影显示再通、胸痛迅速缓解、心电图表现心肌缺血改善,急性心肌梗死监护治疗,介入治疗： PTCA：是治疗冠状动脉粥样硬化性冠状动脉狭窄最基本和最主要的介入下技术,急性心肌梗死监护抢救,心脏骤停的急救 定义：冠心病患者在发病1小时内心脏停搏，为心脏骤停 急救措施 1心肺复苏 2药物治疗 一线包括肾上腺素、利多卡因，阿托品， 二线包括多巴胺、多巴酚丁胺 并发症：充气性胃扩张，气胸，内脏损伤 复苏成功指标：瞳孔变小，对光反射；脑组织开始恢复，病人开始挣扎；心电图出现交界区、房性或窦性心律,护理诊断,主要护理诊断 1、疼痛 :急性心肌梗死心肌缺血坏死引起。 2、心输出量减少 :由于心肌收缩力减弱或心律失常心搏出量减少有关。 3、组织灌流量的改变：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，与心肌广泛坏死，心排血量减少有关。 4、恐惧：患者烦躁不安、冷汗、有濒死感与患者怀疑自己生存危机有关。 5、便秘 :与急性期不习惯床上排便、疼痛有关。 6、活动无奈力；与心肌氧的供需失调有关。 7、知识缺乏：患者对疾病恐惧、与对冠心病的病程、预后、预防和却反自我护理知识有关 8、潜在并发症：心律失常心衰 心源性休克 乳头肌功能不全、心室室壁瘤,急性心肌梗死监护并发症,并发症：一：心律失常（最常见） 1.窦性心动过缓 2.窦房传导阻滞 3.室早 4.室速 5.室颤 （发生室颤立即心肺复苏） 治疗：阿托品，654-2，临时起搏器,急性心肌梗死监护并发症,二：心力衰竭心源性休克 处理方法： 1补充血容量 2升压药或是血管扩张剂应用 3纠正酸中毒 4糖皮质激素的应用 上述治疗无效选择冠状动脉造影明确心肌梗死范围实施手术,急性心肌梗死监护并发症,乳头肌功能不全：死亡率1%；主要表现是急性心力衰竭，心尖部