子宫颈癌诊治的新概念.ppt

,行医，是一种以科学为基础的艺术，是一种专业而非一种交易，是一种使命而非行业。 近代医学大师威廉奥斯坦,宫颈癌发病仍居妇癌榜首 世界范围内（2000）50万/年 新发病例 我国约占世界新病例数的30% 世界每年约有20余万妇女死于宫颈癌 美国发病1.1万/2008年。我国13.15万/年 美国死亡0.39万/2008, 我国死亡5.3万/1年,概况,发病年龄变化,FIGO 2001年报告，子宫颈癌的发病年龄由20世纪50年代平均60岁下降到90年代末的50岁。 华西二院和北医妇儿医院1968-2001的33年间，1342例宫颈癌手术病人年龄由55岁下降到42岁。 最年轻病人仅16岁,年青宫颈癌比例上升可能原因,1、高性生活紊乱率及高HPV感染 性生活紊乱 高危因素 HPV感染 必备因素 2、宫颈疾病筛查 我国宫颈疾病筛查体系的不完善 年青人对宫颈疾病的认识和重视的不完善 患者以中低文化水平和中低社会经济地位者为主,子宫颈癌发病的高危因素,过早性行为 早婚、早育、多子女 多性伴、性混乱关系密切 HPV感染（16，18型）的重要性 丈夫精液（精胺、亚精胺） 阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸）,宫颈癌防治研究的三大突破,明确HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。 宫颈癌筛查方法的突破 （1）薄层液基细胞学和自动阅片系统 （2）第二代杂交捕获（HC）检测HPV-DNA HPV预防性疫苗已获成功,HPV感染概况,妇女生殖道HPV感染很常见，终生感染率为70-80% 往往引起多种疾病，最严重的后果就是导致宫颈癌 HPV感染的现患率估计为5-39%，主要取决于年龄组、地区及检测手段 生殖道HPV感染的高峰年龄是18-28岁 35岁后，5-10%的高危HPV持续感染状态,HPV检测,细胞学 病理学 免疫组化 PCR 荧光PCR 基因芯片 原位杂交 HC- HPV DNA分型导流杂交,阴道镜的应用,配合细胞学检查，指导取活检部位，免去不必要活检，留存资料，追踪观察。 用于阴道细胞学异常或可疑患者，临床癌不用。,子宫颈活检,肉眼见病变处 可疑处 多点活检 颈管活检 阴道镜下活检 子宫颈锥形切除活检,了解子宫颈癌发展的特点,1、癌前病变、原位癌进展缓慢，浸润期加快 2、绝大多数病变长期局限在盆内，即便晚期也很少到盆外。 子宫颈癌的扩散和转移 比较有规律性 沿韧带、组织间隙至盆壁，通过淋巴管间隙和淋巴管癌细胞栓扩散转移。 沿阴道穹窿向下至阴道。 引流区域淋巴：骶、髂内、外、闭孔 髂总淋巴腹主动脉旁淋巴群（转移）。,临床分期的特点和要求,盆腔检查为金标准 三合诊的重要性 熟悉盆腔解剖，特别是宫颈和骶，主韧带的关系 目前不依靠其他检查，尽量准确 治疗方案以临床分期的诊断决定,临床分期依据,1、宫颈癌灶浸及宫颈旁组织和阴道的程序而定 2、癌灶浸及宫颈管及子宫不影响分期 3、淋巴受累、转移均不纳入分期 4、目前盆腔检查为绝对金标准,子宫颈癌分期中几个特殊问题,a期诊断的准确性，仅为镜下诊断 b期的确诊：盆腔三合诊检查 宫旁增厚、有弹性、光滑、无结节感炎症 宫旁增厚、无弹性、结节感癌浸润 必要时作阴道B超及MRI，或盆腔穿刺活检确诊 期：输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因,FIGO妇癌委员会,目前对宫颈癌临床分期的规定 只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改 分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不影响分期 术后病理结果不能改变原分期，可另作报告 分期应由两位有经验工程师同时检查后作出，必要时在麻醉下作盆腔检查。 FIGO强调，以上临床分期原则必须严格遵守。,确定子宫颈癌治疗方案的重要原则,子宫颈癌治疗效果好，制定正确的治疗一言为定十分重要。 了解子宫和临床分期标准及其意义，与其他肿瘤临床分期不同的特点。 深入了解子宫颈癌的放射治疗、手术治疗、和化学治疗、各自的优、缺点和影响预后有利、不利因素。,治疗后生活质量,年轻患者增加，要求提高治疗后生活质量，对保留卵巢和阴道功能的要求尤为突出。 中年患者也同样希望在治疗后能保留正常女性内分泌功能和正常性生活。 对这部分患者选择，制定治疗计划时，要尽量考虑保留病人的卵巢和阴道功能。,宫颈癌的治疗选择,对局限晚期，大癌灶，特别是中、青年患者，首选新辅助化疗后手术治疗。 除临床期别外，还应考虑年龄、心理、社会因素的治疗原则。 在新 辅助化疗的基础上，经过评价，严格选择可手术病倒。 建议对中、青年患者将“放疗为主、手术早期、化疗无用|的治疗原则更改为实行“手术首选，术前化疗、保留功能”的以手术为主的治疗原则。,宫颈癌的放射治疗,放射治疗的优缺点 1、临床各期病例及不适合手术者均可应用。 2、破坏卵巢、阴道功能 3、巨块型宫颈癌放射疗效不佳，贫血患者疗效不佳，容易复发。 4、现在主张同期放化疗，不再单独放疗 5、设备昂贵，需特殊技术人员。,宫颈癌的手术治疗,对宫颈癌手术治疗的要求 不是简单扩大或缩小手术范围。 要求分期准确，手术范围不扩大也不能缩小，强调严格按照临床分期范围适当。 早期，年轻患者，尽可能手术治疗，不用化疗或放疗。 b1-a有报告选择子宫全切后放疗，这种缩小手术范围不符合治疗原则，不恰当也不提倡。,手术治疗的特点 1、彻底清除癌灶 2、系统清扫盆腔淋巴，必要时腹主动脉旁淋巴？ 3、不同期别的5种不同类型广泛手术 手术治疗的优缺点 1、原则上对早期病倒，配合新辅助化疗后可选择部分ba-b施行手术。 2、有一定手术危险性 3、可保留阴道和卵巢的功能 4、需临床经验丰富术者，不需特殊设备，一般医院均可开展。,新辅助化疗后手术指针的变化,b2-b应用2-3疗程后，使局部病灶缩小的情况下，经过严格评估，选择化疗反应较好者，可施行子宫广泛子宫切除术。 宫颈癌的化学的治疗,术前新辅助化疗,缩小瘤体，提高手术切除率 降低癌细胞活力，术中播散及术后转移 消除亚临床病灶，复发危险 可降低分期，提供手术机会,化学治疗的方法,1、以顺铂（卡铂）为主的联合用药。 2、新辅助化疗，于手术前或