双相障碍的诊断和治疗.ppt

内容与要求,掌握 双相障碍临床表现、危险因素 临床评估与ICD-10诊断要点 最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理 药物治疗的原则和规范化治疗流程 熟悉： 疾病的整体特点 特殊临床情况的处理,2019/10/3,1,基本概念,一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍 可表现出躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式 两种发作之间多为完全缓解的正常状态 与抑郁障碍相比*：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大,2,危险因素,主要危险因素是遗传1 其它危险因素 年龄2 ；性别3；地域、种族、文化4；季节5；社会经济状况6；婚姻及家庭因素7；社会心理因素8；人格9；物质及酒精滥用10 “抑郁状态”概述 参见“抑郁症”课程,3,同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症状） 仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成“躁狂状态”的诊断 ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准即躁狂状态,“躁狂状态”概述,澄清“心境高涨”,最近你的心情怎样？ 比以前任何时候都好吗？ 别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？ 连续多少天每天都这样吗？有一周吗？ 心情好是否有什么原因？ 类似情况以前发生过吗?,澄清“易激惹”,是否感觉最近容易发脾气？ 感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？ 最近容易和人争吵吗？ 每次发脾气或者争吵有原因吗？ 和别人打架？或者砸东西？伤人？,澄清“精力旺盛”的相关症状,觉得自己精力比以前旺盛吗? 体力和精力怎样？ 睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？ 活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？ 性方面的兴趣比以前大吗？ 有没有惹出一些麻烦事情？,澄清“注意力和思维”症状,是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？ 脑子特别灵活了？记性变得特别好？ 说话比以前多还是少？ 对许多事情都比以前感兴趣吗？ 想法特别多？ 注意力容易受环境吸引和影响吗? 注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要,8,澄清“夸大”,感觉自己能力怎样? 以前也是这样的吗？ 觉得自己的能力可以到达什么程度？ 单位领导？市长？省长？国家领导人 科学家？发明家？ 最近有无一些做大事的计划？,采集病史时应注意,发病年龄：首次来诊，未必首次发病 社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响 病程特征与治疗经过 既往史/个人史/家族史 共病的可能性,10,临床检查 体格检查1 实验室检查1 精神检查2,量表评估 Bech-Rafaelsen躁狂量表 Young躁狂量表 汉密尔顿抑郁量表 蒙哥马利-爱森博格抑郁量表,2019/10/3,11,风险评估,应对以下情况予以评估并记录 攻击风险评估（参见精神分裂症） 自杀/自伤风险评估（参见抑郁症） 躯体风险评估 特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）,2019/10/3,12,ICD-10诊断要点 -F30.0 轻躁狂,情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到 异常的程度，并且持续至少4天 必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定的影响： 1）活动增加或坐卧不宁；2）语量增多；3）注意集中困难或随境转移； 4）睡眠需要减少；5）性功能增强；6）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为；7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）,2019/10/3,13,F30.0 轻躁狂,C. 此种障碍不符合F30.1; 30.2; F31.-;F32.-;F34.0或F50.0 D. 需除外精神活性物质使用(F10-19)或任何器质性精神障碍 (F00-09)所致,2019/10/3,14,F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状,A. 情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少1周（若严重到需要住院则不受此限）,2019/10/3,15,F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状,至少具有以下3条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响 1）活动增多或坐立不安；2）言谈增多（言语急促杂乱）； 3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少； 6）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改变； 8）愚蠢鲁莽的行为， 如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险； 9）明显的性能亢进或性行为失检点,2019/10/3,16,F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状,C. 无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳） D. 需除外精神活性物质使用(F10-19)、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍 (F00-09)所致,2019/10/3,17,F30.2 躁狂，伴精神病性症状,发作符合F30.1除标准C之外的标准 发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的标准 存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准G1(1)bcd所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想 需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍 (F00-09)所致,2019/10/3,18,F31 双相（情感）障碍,F31.0 双相障碍，目前为轻躁狂发作 F31.1 双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作 F31.2 双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作 F31.3 双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作 F31.4 双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状,2019/10/3,19,F31 双相情感障碍,F31.5 双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状 F31.6 双相情感障碍，目前为混合状态 F31.7 目前为缓解状态 F31.8 其它双相情感障碍 F31.9 双相情感障碍，未特定,2019/10/3,20,双相I型和II型的概念,I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作 II型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作,21,规范化治疗,总的治疗原则 综合治疗原则1 长期治疗原则2 患者和家属共同参与治疗原则3,药物治疗基本原则 首选心境稳定剂 及时联合用药 加强监测不良反应 谨慎使用抗抑郁剂,2019/10/3,22,药物治疗目标,急性期治疗6-8周 尽快控制症状、缩短病程 恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月） 防止复燃，促进社会功能康复 维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间） 防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量,23,随访与实验室检查,定期门诊随访 常规实验室检查 肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套 大小便常规 心电图 排除诊断的检查 头部的脑电图、CT或者MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超,2019/10/3,24,药物治疗首选心境稳定剂,碳酸锂 丙戊酸盐 必要时选用非典型抗精神病药,2019/10/3,25,26,碳酸锂（一）,适应证 轻躁狂或躁狂发作 双相障碍 抑郁症 分裂-情感性精神障碍 禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用 12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用 脑器质性疾病应慎用 严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用,2019/10/3,27,碳酸锂（二）,不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛 神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用 用法 1000-1500mg/d，分23次服用,2019/10/3,28,碳酸锂（三）,锂中毒 当血锂浓度1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进 当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害 血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命,2019/10/3,29,碳酸锂的优势,对急性躁狂疗效60% 80% 锂预防抗抑郁剂转躁效好 转躁率10% 12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%） 对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BP I 首选 维持治疗中锂的预防自杀 用锂时，自杀行为下降85.7% 停用锂，自杀危险增加7.5倍 （目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用） 维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上,2019/10/3,30,起效慢，1014天 对混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%） 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维 持治疗可预防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者疗效不好 对严重躁狂疗效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害,碳酸锂的劣势,2019/10/3,31,丙戊酸盐（一）,适应证 双相障碍重症躁狂发作 混合发作 快速循环发作 对锂盐有禁忌者 禁忌证 有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用 有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用 孕妇禁用 6岁以下禁用,2019/10/3,32,丙戊酸盐（二）,不良反应 常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等 偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害 极少数发生急性胰腺炎 药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷,2019/10/3,33,丙戊酸盐（三）,用法与注意事项 抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，23次/d。逐渐增加至每次0.30.4g，23次/d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初 25 mg/kg/d, 第3天再增加500 mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85125 g/ml1次/d 治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数 用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业,2019/10/3,34,丙戊酸盐的优势,混合性：急性80%，预防80% RC ： 躁狂急性70% ，预防80%，抑郁急性42% ，预防45%（Calabrase等，1993） 双相躁狂：41% 71%（Bowden，1994；Pope，1991） 对严重躁狂疗效优于锂盐 起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996） 精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似 预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度,2019/10/3,35,对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。 药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低,丙戊酸盐的劣势,2019/10/3,非典型抗精神病药物的应用-奎硫平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作 禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用 不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常,36,非典型抗精神病药物的应用-奎硫平,推荐剂量：400-600mg/d ，分次口服 药物相互作用：细胞色素P450 3A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量 可能会增加抗高血压的作用,37,非典型抗精神病药物的应用-奥氮平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作 禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用 不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高,38,非典型抗精神病药物的应用-奥氮平,推荐剂量：5-20 mg/d 分次口服 药物相互作用：与CYP450 1A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量 可能增加抗高血压药物的效果 可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂,39,非典型抗精神病药物的应用-利培酮,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作 禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女 不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压,40,非典型抗精神病药物的应用-利培酮,推荐剂量：2-6mg/d；分次口服 药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量,41,非典型抗精神病药物的应用-氯氮平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作 禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇 不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染,42,非典型抗精神病药物的应用-氯氮平,推荐剂量：100-400mg/d；分次口服 药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用,43,44,苯二氮卓类药物的应用原则,劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用 在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状 不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖,2019/10/3,45,劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量,劳拉西泮 口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服 不良反应有头晕、疲劳、不安等 氯硝西泮 口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2 mg/次，1-2次/ d 不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等,2019/10/3,46,增效剂的使用,对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用,2019/10/3,甲状腺素的使用注意事项,主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁 注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(130次/分) 不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外） T3剂量为25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等,47,48,常见药物的相互作用（一）,碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低 与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下 与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs剂量 丙戊酸盐 与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用 与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低 与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应,2019/10/3,49,常见药物的相互作用（二）,卡马西平 是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大 卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降50% 使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用 卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50% 由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用,2019/10/3,50,小结：心境稳定剂的选择,轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。 对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗 对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂,2019/10/3,51,电抽搐治疗,适应证 双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作 无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵 严重自伤或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者 躯体疾病不能接受药物治疗者,2019/10/3,52,联合用药（一）,联合治疗的时代变化 三种以上药物联合治疗者由1970年的30% 1990年代的43% （Frye等，2000） 心境稳定剂（）抗精神病药 两种心境稳定剂联用 心境稳定剂苯二氮卓类 心境稳定剂抗抑郁药,2019/10/3,53,联合用药（二）,碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间 心境稳定剂非典型抗精神病药 起效快 对精神病性症状疗效好 有效率高,2019/10/3,双相障碍治疗规范化程序,2019/10/3,54,双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治疗程序,第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由2、3方案开始）,锂盐,单用一种AC，如VPA/CBZ,一种AAPs,第二步骤：联合治疗,Li+AC或Li+AAP,AC+AAP(或CAP),2种AC合用,第三步骤：强化治疗,加ECT,第三步骤：重新检讨,重新组织讨论,Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统抗精神病药类，AAPs=非典型抗精神病药类,1,2,3,2019/10/3,55,双相抑郁发作规范化治疗程序,第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上）,加用锂盐,锂加LTG,加大原用锂剂量,第二步骤：联用抗抑郁剂期,在123方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs,第三步骤：调整治疗期,换用不同作用机制的抗抑郁剂,第三步骤：强化治疗期,加ECT,LTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮,1,2,3,加增效剂如非典类（喹硫平等）,症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂， 以心境稳定剂进行维持治疗,2019/10/3,56,57,双相抑郁急性期治疗,心境稳定剂 锂盐 丙戊酸盐 卡马西平 心境稳定剂联合抗抑郁药 拉莫三嗪 非典型抗精神病药 利培酮，奥氮平，喹硫平 齐哌西酮，阿立哌唑,2019/10/3,58,双相抑郁药物治疗优选方案,碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和/或 用于急性期及维持治疗 锂尤宜用于有严重自杀危险者 三者合用适于严重或伴有精神病性症状者 对轻、中度双相抑郁选用LTG或 单用LTG治疗BP II。因其药量调整期长，适用于 发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案 单用喹硫平治疗BP II,2019/10/3,59,双相抑郁药物治疗优选方案,丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或 用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗 MECT+LTG和/或 用于治疗难治性BP及RC，混合性 缓解后间断给ECT数次，稳定后停 ECT， 以药物维持,2019/10/3,双相快速循环发作规范化治疗程序,第一步骤：MSs联合治疗（在原用心境