内科学细菌性肺炎.ppt

细 菌 性 肺 炎,背 景,细菌性肺炎（bacterial pneumonia）占成人各类病原体肺炎的80。进入抗生素时代以来，细菌性肺炎的预后一度显著改善，但自60年代以后病死率居高不降。 新特点，包括病原谱变迁，特别是医院内肺炎G-杆菌比率显著上升，肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位，但临床表现多趋于不典型。细菌耐药率增高，“难治性”肺炎在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。,肺炎链球菌性肺炎,主要是由肺炎链球菌感染引起,约占社区获得性肺炎半数. 多见于青壮年，临床表现为骤然起病、寒战高烧、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难，并有肺实变体征及白细胞增高等。 近年来,起病方式、症状及X线表现多不典型。,病因和发病机制,致病力是其多糖荚膜多组织的侵袭力。 受寒、疲劳、醉酒、感冒、麻醉、慢性心肺基础疾病及糖尿病、肝、肾疾病等均可削弱呼吸道的防御功能，成为肺炎易患因素。,病理特点,充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 抗生素的早期使用后，发展至整个大叶性炎症已不多见，典型的肺实变则更少，而代之以肺段性炎症。 肺组织多结构多破坏，个别情况下可遗留机化性肺炎。,大 叶 性 肺 炎：充 血 水 肿 期,大 叶 性 肺 炎：红 色 肝 样 变 期,大 叶 性 肺 炎：灰 色 肝 样 变 期,大 叶 性 肺 炎：溶 解 消 散 期,临床表现,常有受寒、劳累等诱因 急骤起病 发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。 咳嗽、咳痰甚多，典型者为铁锈色痰。 患侧胸痛，可放射到肩、腹部（有时需与急腹症鉴别）,体 征,急性病容 呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。 不同程度的紫绀和心动过速。 常伴口唇单纯疱疹。 早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。 随疾病发展，渐出现典型体征。实变体征常提示为细菌性感染。 少数可出现休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。,并发症,近年少见 感染性休克 胸膜炎、脓胸 心包炎 脑膜炎 关节炎,实验室检查,血常规：血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年、体弱、酗酒和免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。 痰涂片革兰氏染色及荚膜染色 痰培养 血培养 动脉血氧分压常显示下降。,X 线 检 查 无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示。,治 疗,抗菌药物治疗： 对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首选药物. . 对高度耐药菌株的治疗,应根据体外药敏试验.大剂量青霉素,头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效.新一代喹诺酮类药物(左氧氟沙星,加替沙星、莫西沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物,也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物.万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物,对所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物.,一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查.胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散,病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此. 抗菌药物治疗的标准疗程是天，或退热天后由静脉用药改为口服,支持疗法： 支持治疗包括卧床休息，补液和补充能量。针对胸痛使用止痛剂。有发绀、明显缺氧、严重呼吸困难、循环紊乱或谵妄的病人应给氧，并监测血气，尤其是对慢性 肺疾病的病人 。,并发症的处理： 脓胸： 阻塞性肺炎： 持续发热的原因： 肺外感染（脓胸、心包炎、关节炎等） PRSP或混合细菌感染 药物热 其他疾病,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症. 常发生于由基础疾病如糖尿病、血液病、爱滋病、肝病或原由支气管肺疾病者。,原发性：常见于流感、麻疹及抗菌素选用过程中，以发热、咳嗽、咳脓血痰、胸痛为主要症状，肺内可见单个或多个脓肿灶。 继发性：又称血源性，发病较慢，临床上以高热、寒战、呼吸困难等败血症症状为突出表现，重症右有神志障碍、呼吸衰竭和休克；肺内多发性小脓肿，皮肤及其他部位可见原发性化脓病灶。,金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%,及医院获得性肺炎的10%-25%. 好发人群：婴儿和老年人、住院病人和体质严重虚弱,、尤其是气管切开气管插管、免疫抑制、或近期做过手术的病人、患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年、病毒性肺炎、特别是甲型,乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；、静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人。,病因和发病机制,葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶，如溶血毒素、肠毒素、杀白细胞素等 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定，阳性致病力强 葡萄球菌分凝固酶阳性（主要为金葡菌）和凝固酶阴性（主要为表皮和腐生葡萄球菌） 凝固酶阳性葡萄球菌是化脓性感染的主要原因，院内感染以凝固酶阴性葡萄球菌居多 近年来MRSA在院内感染中呈上升趋势,病理,炎症,肺泡破坏,细支气管阻塞,肺气囊肿,气胸 脓气胸,支气管胸膜瘘,临床表现,多起病急骤 寒战、高热、胸痛、脓痰多（脓血状），毒血症状明显，严重者早期出现周围循环衰竭。 有些病情不严重，个别病程较为缓慢。有时形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。 院内感染、老年人症状多不典型。,体 征,早期多无，与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行。 两肺湿罗音 其他：有时有肺实变、气胸和脓气胸体征 心脏杂音。,X线检查,原发性：可见肺叶、肺段模糊或浓密实变阴影，内有透亮区。 继发性：表现为两肺散在结节状阴影及多个空洞。 X线阴影易变：游走、融合 最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液；大叶性实变不多见。肺气囊肿强烈提示为葡萄球菌感染。栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润，浸润易形成空洞,这些现象表示病因来源于血管内(如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎).,诊 断,临床表现无特异性。 细菌学检查是确诊的依据。痰液中发现有葡萄球菌可怀疑本病，确定诊断要从血液培养、脓胸的脓液或气管或胸腔抽出物中发现葡萄球菌。,治 疗,大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，主张用能抗青霉素酶的青霉素（如苯唑西林）、头孢菌素、联合酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类药物。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂.林可霉素有效.,葡萄球菌感染治疗,葡萄 球菌,首选青霉素G(仅5%左右的菌株),b-内酰胺 酶(-),b-内酰胺 酶(+),mecA基因： (-),耐酶青霉素 复合青霉素 一代头孢,mecA基因： (+),万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素 利福平、磷霉素,阿米卡星、奈替米星 SMZco,首选,首选,次选,药物种类 药名 敏感细菌 耐药细菌 糖肽类 万古霉素 MRS、PRSP、大部 部分屎肠球菌(VRE) 分粪肠球菌 替考拉宁 MRS、肠球菌、PRSP、 部分凝固酶阴性葡萄 VRE的VanB基因表型 球菌 LY-33328 与万古霉素相仿，对肠 球菌有活性,对耐药葡萄球菌具有抗菌作用的药物,其他病原体所致肺炎,苏州大学附属第二医院呼吸内科 余 勇,病毒性肺炎 Viral pneumonia,流行病学,冬春季节好发，可暴发或散发 呼吸道飞沫或直接接触传播 常见病毒为：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒 易感人群：婴幼儿、老人、妊娠妇女、慢性心肺疾病、免疫抑制宿主、骨髓、器官移植者,病理,间质性肺炎表现，肺泡间隔有大量单核细胞侵润 肺泡水肿、透明膜形成 肺泡细胞、巨嗜细胞内见病毒包涵体 肺炎为局灶性或弥漫性，偶实变。 病灶吸收后可留有纤维化。,临床表现,无特异性，发热、头痛、关节酸痛、干咳、咽痛较多见 重症病毒性肺炎可表现为呼吸困难、紫绀、嗜睡、休克、心衰、呼衰、ARDS。,实验室检查,血常规：白细胞正常，稍高或偏低 痰涂片单核细胞增多，痰培养无细菌生长 胸片肺纹理增多，小片或广泛侵润，严重两肺可见弥漫性结节,诊断,病原学检查： 病毒分离 血清学检查：补体结合实验、血凝抑制实验、中和实验等检测特异性IgG抗体 病毒抗原检测 细胞核内发现包涵体可提示病毒感染 结合临床、胸片、排除其他病原体引起的肺炎,治疗,一般治疗 抗病毒 利巴韦林 阿昔洛韦 更昔洛韦 奥司他韦 阿糖腺苷 金刚烷胺 合并感染用抗生素治疗,肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,是由肺炎支原体（Mycoplasma pneumomiae）所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。 本病约占非细菌性肺炎的13以上，或各种原因引的肺炎的10。常于秋季发病。病人中儿童和青年人居多，婴儿有间质性肺炎时应考虑支原体肺炎的可能性。,病 因,肺炎支原体是能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一，介于细菌和病毒之间，兼性厌氧，平均直径125150um，无细胞壁，能在含有血清蛋白和甾醇的琼脂培养基上生长，23周后菌落呈煎蛋状，当中较厚，周围低平。支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行。 主要通过呼吸道传播，引起散发感染或小流行。,发病机制,病原体存在于纤毛上皮之间，通过细胞膜神经氨酸酶受体吸附于上皮细胞表面，抑制纤毛活动、破坏上皮细胞。,病 理,病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润，向支气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或斑片融合性支气管肺炎。 支气管黏膜充血、上皮细胞肿胀、空泡形成。,临床表现,起病缓渐，有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。半数病例无症状。支气体肺炎可在34周自行消散。儿童可并发鼓膜炎和中耳炎，伴有血液（急性溶血、血小板减少性紫癜）或神经（周围性神经炎、胸膜炎等）等并发症或雷诺现象（受冷时四肢间歇苍白或紫绀并感疼痛）时，则病程延长。早期使用适当的抗生素可以减轻症状，缩短病程至710天。,实验室检查,X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。,实验室检查,周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。 起病后2周，约23病人冷凝集试验阳性，滴定效价大于132，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。 约半数病人对链球菌MG凝集试验阳性。,实验室检查,诊断的进一步证实有赖于血清中支原体IgM抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用）。 抗原检测可用PCR法，但试剂药盒还有待改进，以提高敏感性和特异性。,鉴别诊断,本病轻型须与病毒性肺炎、军团菌肺炎相鉴别。病原体分离阳性和血清学试验对鉴别诊断很有帮助。周围血嗜酸粒细胞正常，这与嗜酸粒细胞增多性肺浸润亦有所鉴别。,治 疗,首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素。 奎诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星） 四环素类 青霉素、头孢无效，因为支原体无细胞璧。,严重急性呼吸综合症 Severe Acute Respiratory Syndrome,又名：传染性非典型性肺炎,SARS定义,是由SAS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，WHO将其命名为严重急性呼吸综合征。,病原体：SARS冠状病毒,是全新的冠状病毒，并非已知的冠状病毒之间发生基因重组形成，被重新归为第四群。,港大医学院院长林兆鑫展示非典型肺炎冠状病毒的图片,冠状病毒简介,冠状病毒呈不规则的圆形或类圆形，平均直径100nm左右。其包膜上有排列间隔较宽的突起，整个病毒颗粒外形如日冕或冠状。 冠状病毒是有膜病毒，对脂溶剂敏感，不耐氯仿或乙醚。冠状病毒比较稳定。在低温下可冻存数年而不丧失感染性。 除肠道冠状病毒外，一般不耐酸及紫外线，在pH 3或30000ergmm2紫外线照射10分钟左右皆可使病毒灭活。,冠状病毒简介资料图片,WHO发出全球警报,传染性：流行趋势未完全控制 致命性：（SARS）,SARS的死亡率4%左右 美国CAP的总死亡率5%， 住院患者死亡率13.6%，老年组死亡率达40%。,传 播 方 式,接触传播： 直接接触：病原体在没有外界传播媒介的参与 下，直接从感染源传播给易感者。 间接接触：通过某种传播媒介，而将病原体传播给易感者。由于接触或者使用未彻底消毒的器械、导管、内镜、辅助呼器。,飞沫传播：直径在51000m，多数为15100 m的微小液滴称为飞沫。其在空气中悬浮的时间不长，播散距离1m，很快降落到地面或物体表面。在咳嗽、打喷嚏或大声说笑时，通过“吸入”或粘膜直接接触、间接接触（手、衣物的污染）造成感染。飞沫传播的病原微生物有流感病毒、腺病毒、脑膜炎球菌、链球菌、分枝杆菌、肺炎球菌等。,空气传播： 空气传播是以空气为媒介，也称微生物气溶胶传播。气溶胶一般直径在110 m之间，可以在空气中长时间浮游，能长距离流动传播（12m），一般受染者可与感染源无密切接触。由于5 m的气溶胶可被吸入肺泡，因此，是引起上呼吸道和下呼吸道感染的主要形式之一。,由于医院中可以产生病原气溶胶的环节非常多，如呼吸治疗装置的湿化器、雾化器、空调系统、实验室震荡离心、病原粪便的冲厕、注射器的抽吸等，因此，空气传播的医院感染也是不容忽视的。,X光异常出现早，病变进展迅速，肺部影像学表现为不同程度的片状、斑片状浸润阴影，少数迅速融合为大片状阴影。大多数为双侧性改变，阴影吸收缓慢。 大部分患者症状和肺部阴影不一致。 部分（1/4）患者出现急性呼吸衰竭乃至急性呼吸窘迫综合症。 抗生素无效。,非典型肺炎病例的临床诊断标准,1.流行病学史 1.1 发病前2周曾密切接触过同类病人或者有明确的传染给他人的证据 1.2 生活在流行区或发病前2周到过非典型肺炎正在流行的地区 2.症状与体征 有发热（38）和下列一项或一项以上： 咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗音、肺实变体征。 3.实验室检查 早期血WBC计数不升高，或降低。 4.肺部影像学检查 肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变 5.抗菌药物治疗无明显效果,非典型肺炎的临床诊断,根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊病例的定义。 疑似病例：1.123或1.2234 临床诊断病例：1.1234或1.22345,非典型肺炎重症病例（SARS)诊断标准,非典型肺炎病例符合下列标准的其中1条可诊断为非典型肺炎的重症病例： 1.多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展50% 2.呼吸困难，呼吸频率30次/分； 3.低氧血症，吸氧35升/分条件下，SaO2 93%， 或氧合指数300mmHg。 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征).,几点说明 1.密切接触是指护理或探视非典型肺炎病例、与病例曾居住在一起（包括住院）或直接接触过病例的呼吸道分泌物和体液。 2.非典型肺炎流行区是指有原发非典型肺炎病例，并造成传播的地区，不包括已明确为输入性病例，并由该输入性病例造成一定传播的地区。 3.病人可伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹泻。 4.排除疾病：在诊断治疗过程中，要注意排除原发细菌性或真菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾患。, 一旦发现并确定为非典型肺炎或疑似病例，各医疗单位必须按要求填写非典型肺炎或疑似病例报告登记一览表，在6小时内报当地县、市卫生行政部门和疾病预防控制机构。,非典型肺炎出院诊断参考标准,同时具备下列三个条件： 未用退热药物，体温正常7天以上； 呼吸系统症状明显改善； 胸部影像学有明显吸收。,广东省治疗非典型肺炎的经验：,一、支持疗法，提供足够的热能，如葡萄糖、氨基酸、维生素等。 二、谨慎使用抗菌素。 三、根据病情进展的实际情况使用激素。 四、临床要注意保护医务人员。 五、灵活应用呼吸机等应急手段。,非典型肺炎病例或疑似病例 的推荐治疗方案和出院诊断参考标准,一、推荐治疗方案 （一）一般性治疗：休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（多数病人在发病后14天内都可能属于进展期）。定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。 （二）对症治疗： 1、有发热超过38.5者，全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。 2、咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。 3、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。 4、气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧。 儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。,（三）治疗上早期选用大环内脂类、氟喹诺酮类、-内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用（去甲）万古霉素或替考拉宁等。 （四）糖皮质激素的应用：建议应用激素的指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者。应有规律使用，具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。 （五）可选用中药辅助治疗，治疗原则为：温病，卫、气、营血和三焦辨证论治。 （六）可选用抗病毒药物。 （七）可选用增强免疫功能的药物。,（八）重症病人的处理和治疗： 1、有明显呼吸困难或达到重症病例诊断标准要进行监护。 2、可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP的方法。常用的压力水平为410cmH2O。应选择适当的面罩，并应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。推荐使用无创正压通气的标准：呼吸次数30次/分；吸氧35升/分条件下，SaO293%； 3、严重呼吸困难和低氧血症，吸氧5升/分条件下SaO290%或氧合指数200mmHg，经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时考虑进行有创的正压通气治疗。 4、一旦出现休克或MODS，应及时作相应的处理。如果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊。,治疗要点,1、控制感染：可考虑用大环内酯类，氟喹诺酮类抗生素。严重病人或合并明显细菌感染者可联用高效广谱抗生素（重锤猛击）。 2、在病程早期可考虑适当应用抗病毒治疗。 3、严重病人果断使用皮质