先天性肾上腺皮质增生症.ppt

先天性肾上腺皮质增生症 Congential adrenal hyperplasia，CAH,Congential adrenal hyperplasia,CAH,常染色体隐性遗传性疾病 病因：肾上腺皮质激素合成过程中酶缺陷引起 酶缺陷肾上腺皮质激素合成不足下丘脑-垂体分泌ACTH增加肾上腺皮质增生电解质紊乱、性发育异常 典型的CAH发病率约1/16000-1/20000，临床主要特点为肾上腺皮质功能不全、水盐代谢失调、性腺发育异常,病理生理及发病机制,解剖及生理结构,病理生理及发病机制,解剖及生理结构 球状带: 外层，盐皮质激素 皮质 束状带: 合成糖皮质激素 网状带: 内层，合成肾上腺雄激素 肾上腺 髓质: 儿茶酚胺激素 这些激素均为胆固醇衍生物,需要一系列酶促反应,病理生理及发病机制,胆固醇碳链酶 3-羟类固醇脱氢酶 17-羟化酶 21-羟化酶 11-羟化酶,18-羟化酶 18-脱氢酶 17-20裂链酶 11-羟类固醇脱氢酶,类固醇激素的生物合成途径,球状带,束状带,网状带,占CAH 90-95%,类固醇激素的生物合成途径,21羟化酶缺陷的病理生理过程,CYP17,CYP17,CYP17,脱氢表雄酮 雄烯二酮 雌酮 睾酮 雌二醇 二氢睾酮,胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 去氧皮质酮 皮质酮 醛固酮,CYP19,CYP19,17HSD3,17羟孕烯醇酮 17羟孕酮 11去氧皮质醇 皮质醇,StAR,3HSD,CYP21,CYP11B1,CYP11B2,CYP17,CYP21,CYP11B1,3HSD,3HSD,17HSD1,球状带,束状带,网状带,5还原酶,失盐 脱水,ACTH/CRH增加 肾上腺增生,女性假两性畸形 男性性早熟,临床表现,单纯男性化型 失盐型 非典型型,临床表现,单纯男性化型（21-OH不完全缺乏） 中度严重型 临床上无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征 男孩：同性性早熟，出生时可无症状，6月龄后出现性早熟，1-2岁阴茎、阴囊增大，睾丸不增大 女孩：出生时即出现不同程度的男性化体征：阴蒂肥大、不同程度阴唇融合类似尿道下裂，子宫卵巢发育正常，骨龄提前,临床表现,男性化,乳晕及外生殖器色素沉着 阴茎、阴囊增大,临床表现,男性化,阴蒂肥大、阴唇融合 大阴唇似男性的阴囊，但无睾丸,临床表现,单纯男性化型（21-OH不完全缺乏） 中度严重型 共同症状： 体格发育过快，骨龄提前，骨骺融合过早，最终身材矮小， 皮肤黏膜色索沉着（缺陷越重，色素沉着越明显），以皮肤褶皱处明显：腹股沟、腋窝、乳晕、外生殖器 智力正常,临床表现,失盐型（21-OH完全缺乏） 极度严重型 男性化表现 失盐症状：醛固酮、皮质醇合成减少远端肾小管排钠增多、排钾减少生后1-4周出现不同程度的拒食、呕吐、腹泻、脱水，严重代酸、难以纠正的低血钠、高血钾心律失常循环衰竭死亡 肾上腺危象,临床表现,失盐型（21-OH完全缺乏） 极度严重型 血气分析及电解质图片,临床表现,非典型型（21-OH轻微缺乏） 迟发型、隐匿型 表现各异、发病年龄不一 症状轻微，以性早熟多见 女性出生时外生殖器正常，因轻度雄激素增高，阴毛早现、痤疮、生长加速、阴蒂轻度肥大；青春期或成年期可有多毛症、初潮延迟、月经紊乱和不育症 男性可见青春期提前、痤疮、阴毛早现、生长加速，但最终身材较矮,实验室检查,血浆ACTH升高 血醛固酮正常或降低，肾素活性可升高 血、尿17羟孕酮（ 17-OHP ）及代谢产物孕三酮、21-去氧皮质醇升高 雄激素升高 血气分析及电解质测定：低血钠、高血钾、代谢性酸中毒,其他检查,染色体检查 CT或MRI检查课件双侧肾上腺增大 X线检查：骨龄超过年龄 基因诊断,其他检查,CT图片,鉴别诊断,新生儿期需与幽门狭窄、食道闭锁等疾病鉴别 儿童期应与性早熟、真两性畸形、肾上腺皮质肿瘤，性腺肿瘤等鉴别,治疗,治疗原则： 一经诊断，立即治疗 首选氢化可的松 失盐型和电解质紊乱者需补充盐皮质激素 药物剂量个体化 应激情况应加大肾上腺皮质激素药物剂量 女性患者和失盐型男女患者需终生治疗,治疗,1.糖皮质激素：氢化可的松，10-15mg/m2，总量分2-3次，每8-12小时服用1次。新生儿开始剂量大些，以抑制ACTH分泌和纠正水、电解质紊乱。后根据生长速率，骨成熟度、睾酮、ACTH指标调整 2.盐皮质激素：9-氟氢可的松，0.05-0.1mg/d,3. 肾上腺危象处理： 纠正脱水 纠正低血钠：（130-测得值）0.6体重，初8-12小时给一半 纠正严重高血钾：钙剂、碳酸氢钠、葡萄糖0.5g/kg加胰岛素0.3U/kg静滴 补充氢化可的松100-200mg/m2d，分三次口服，一周后减量，3-4周减至维持量,4. 其他治疗： 性分化异常的治疗： 手术治疗：男性无须手术，女性6月-1岁行阴蒂矫形术 心理治疗、社会环境安抚 孕妇产前的治疗：从胎龄4-16周开始，母亲每天服1-2mg地塞米松可预防婴儿出生时外生殖器畸形,预防