中医诊断学八纲辨证.ppt

普通高等教育“十五”国家级规划教材 中医诊断学,第七章 八纲辨证 王 勇,1,目的要求,掌握八纲辨证的概念及其内容。 掌握表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证各自的概念、临床表现、辨证依据。 掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的鉴别要点。 掌握寒热真假、虚实真假的概念、病机、证候特点及鉴别要点。 掌握表里出入、寒热转化、虚实转化的含义及临床规律。 理解证候相兼、错杂的含义及类型 。 熟悉寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证的病因病机。 了解八纲辨证的意义。,2,概 述,一、八纲辨证的概念 证：即证候，是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以一组相关的症状，不同程度地揭示病因、病位、病性、病势；或可认为证是人体生命活动状态的划分。 辨证：是在中医理论指导下，对临床病情资料进行综合分析，判断证候为论治提供依据的思维过程，即确定属于何证的过程。它是一种将周围环境、正气强弱与疾病特点加以综合考虑的诊断方法。,3,证素：素，指本来的、原有的，带有根本性质的物质，如色素、毒素、元素、素质。证素，就是证的基本要素，即辨证所要辨别的本质性内容。 证素不是指证候，但证素的确定，必须以症为据。 证素是构成证名的要素。,4,八纲：指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。 八纲辨证：即运用表里、寒热、虚实、阴阳八个辨证的纲领（八类证候），对四诊所获得的各种病情资料，进行分析、综合与归纳，从而辨别病变的位置的深浅（表里），病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰（虚实）和病证类别的阴阳的辨证方法。 阴阳是区分疾病类别的总纲； 表里是分辨疾病病位的浅深和病势趋向（病位）的总纲； 寒热是分辨疾病的属性（病性）的总纲； 虚实是分辨邪正的盛衰（病性）的总纲。,5,6,正确理解八纲辨证的内涵,（1）八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性。 （2）八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的共性，是各种辨证的总纲。如图： （3）八纲辨证较突出地反映了中医学的辩证法思想，同时亦反映了人类思维的两个发展阶段形式（模式）逻辑和辩证逻辑。 A就是A，不能既是A又是非A 如果你的钱包在你的口袋里，而你的钱又在你的钱包里，那么，你的钱肯定在你的口袋里。 A既是A，又是非A（有条件的）。,7,（4）阴阳学说的基本内容，对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化的哲学道理同样适用于对八纲的理解。 （5）八纲的排列组合可以描述许多具体的证候纲领。八纲辨证具有可行性、实用性，临床上不管证候多么复杂、多变，都可以用八纲进行概括。,8,二、源流,八纲辨证，散论于内经，运用于伤寒杂病论，形成于明代，倡导于清代，正式提出于五十年代。 素问阴阳应象大论：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。” 伤寒杂病论的六经辨证及脏腑辨证，体现了八纲辨证的思想。 医林改错：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方，然究其大根，无出乎于表里虚实阴阳寒热，八者而已。” 明景岳全书传忠录：“阴阳篇”、“六变篇”，即所谓“二纲六变”。 清代，八纲辨证得到了广泛的应用。 八纲一词的正式提出，见于近代祝味菊（18851951年，今浙江绍兴人）的伤寒质难（1950年出版发行），“所谓八纲者，阴阳表里寒热虚实是也”。 中医诊断学二版教材时，八纲辨证正式进入中医教材,9,第一节 八纲基本证候,10,一、表里辨证 概念：表里辨证中表与里是用以辨别病位内外和病势深浅的一对纲领。 （1）表与里是病位的总称，是一对相对的概念，其实质可以包括人体的各个部位。表里辨证是定病位的基本方法。 （2）病位的多元性，也就是说人体内可同时存在着若干个病位（如原发与继发，主病位与次病位等）。任何疾病，都应该也一定有一定的表里病位。 （3）表里辨证反映了外感病发展阶段性的最基本认识，对于外感热病的诊断和治疗有重要意义，尤其是伤寒与温病之初期。,（一）表证 概念：六淫、疫疠等外邪经皮毛、口鼻侵入，正（卫）气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候，多见于外感病之初期。 【临床表现】 新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。,11,【证候分析】 病因：六淫、疫毒 途径：皮毛、口鼻 阶段：外感病初期阶段 病机：正（卫）气抗邪于肌表 特征：新起恶寒发热 证候机理：外斜袭表，正邪相争，卫阳被遏。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，以咽喉为门户。 辨证要点 新起恶寒或恶寒发热，脉浮，具有起病急、病位浅、病程短的特点，有感受外邪之因可查。,12,表证证候类型： 风寒表证：以感受风寒之邪为主，故又称伤寒证。 其特点是：恶寒重、发热轻，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧 。 伤风表证：以感受风邪为主，又称太阳中风证。 其特点是：发热轻而恶风，汗出，脉浮缓 。 风热表证：是感受风热之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。 其特点是发热重，恶寒轻，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。 六淫之邪侵袭肌表，均可以出现表证，除此之外，还有暑湿袭表证、湿邪遏表证、燥邪犯表证。,13,表证的病位是在体表吗？ 皮毛、肌腠等处的病变就是表证吗？ 表证的概念是临床实践同医理相结合的人为的抽象的归纳和判断。,14,（二）里证 概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 【临床表现】 非表即里。（病因复杂，病位广，症状繁，极难概括）。 【证候分析】 证候机理：不同的里证有不同的机理。 病因：表证传里、外邪直中、情志内伤、饮食劳倦。 阶段：外感病的中后期，或为内伤疾病。 辨证要点 病情较重，病位比较深，病程比较长； 没有表证的特征性表现； 以脏腑症状为主，如腹痛、腹泻等，常以寒热单见,15,附：半表半里证 概念：指表邪入里的过程中，邪正分争，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。 【临床表现】 寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干、目眩，脉弦等。 【证候分析】 证候机理：表邪入里，邪正分争，少阳枢机不利。 证候特点：即非表证，亦非里证（即有表证，又有里证）。 辨证要点寒热往来。,16,（三）表里证鉴别要点,17,二、寒热辨证,概念：寒热是辨别和判断疾病性质的一对纲领。 寒热主要反映疾病中机体阴阳的盛衰，病邪性质的属阴属阳。 阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤，或是阴液亏损而阳气偏亢，均可表现为热证；阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损，或是阳气虚衰而阴寒内盛，均可表现为寒证。 恶寒、发热是疾病的现象，寒证、热证是对疾病本质的认识，故两者不能等同。,18,（一）寒证 概念：指感受阴寒邪气或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。 【临床表现】 恶寒、喜暖、口不渴、尿清长、面白、苔白、脉迟或紧等。 冷、白、迟、痛、收。,19,【证候分析】 证候机理：寒邪郁遏阳气，或阳虚阴盛，形体失于温煦。津液未伤。 辨证要点：怕冷喜暖是其特征。 证候类型： 实寒证：寒邪侵袭，起病急，体壮实，符合实证寒证特点。 虚寒证：阳气耗损，体弱久病，符合寒证虚证之特点。 表寒证：寒邪袭表，符合表证特点，以新起恶寒为主。 里寒证：寒中脏腑，或阳气不足，以内脏证候为主。,20,（二）热证 概念：指感受阳热邪气或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温热特点的证候。 【临床表现】 发热、恶热、喜凉、口渴、面赤、舌红、苔黄、便干、脉数等。 热、红、黄、干、数、乱（神昏、动风、血妄行）。,21,【证候分析】 证候机理：阳热邪盛，阴液亏耗；或阴液亏虚而火热偏盛 辨证要点恶热喜凉是其特征。 证候类型： 实热证：火热侵袭，阳气亢盛，病势重，体壮实，符合热证、实证的特点。 虚热证：阴液亏少，阳气偏旺，多为体弱久病，符合热证、虚证之特点。 表热证：热邪侵袭肤表，符合表证特点，发热重，恶寒轻。 里热证；阳热感于脏腑，或阴液亏虚而火热偏旺者。,22,（三）寒热证鉴别要点,项目,证候,23,三、虚实辨证,概念：虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。 邪正斗争是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虚实之分，辨虚实可为扶正、祛邪治则提供依据。 “邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面，治宜攻邪为主。 “精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面，治宜补虚为主。 总之，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯虚虚实实之戒。,24,（一）实证 概念：指感受外邪，或阴阳气血失调，病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的证候。 【临床表现】 具有邪气充实，停积为主，正气未虚，邪气斗争剧烈，即表现为有余、强烈、停积等特点。 【证候分析】 感受外邪，正气奋起抗邪；或气机阻滞，气化障碍，病理产物蓄积,25,辨证要点 （1）新病、暴病、有感邪史；（2）病情激烈，以有余、亢奋等症状为特点。如高热剧烈咳嗽，剧痛等；（3）正气未衰，体质壮实；（4）舌质苍老、脉实有力。 难经：“入者为实”、“急者为实”。 素问：“有者为实”。 【实证的内容】 六淫证（风、寒、暑、湿、燥、火）、气滞类证（气滞、气逆、气闭）、血瘀证、血寒证、血热证、水液内停证、食积证、虫积证、毒证、疫疠等。,26,（二）虚证 概念：指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不盛，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。 【临床表现】 具有正气不足，邪不明显；邪正斗争隐缓，即表现为不足、低下等特点。 如气虚：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，动则汗出，舌淡脉弱 阴虚：五心烦热、潮热、盗汗、舌红少津、脉细数。,27,【证候分析】 先天不足，后天失养。 辨证要点： （1）久病、耗损过多（呕吐、腹泻、大汗、失血等）。（2）势缓，以不足、功能低下、衰退等症状为特点；（3）体质素虚；（4）舌嫩、脉虚无力。 难经：“出者为虚”、“缓者为虚”；素问：“无者为虚”。 【虚证的内容】 气虚类证（气虚、气陷、气脱）、血虚类证（血虚、血脱）、气血两虚类证（气血两虚证、气不摄血证）、津液亏虚证、阳虚证、阴虚证、亡阴证、亡阳证、五脏虚等。,28,请思考： 邪气不甚，正气反应异常强烈会怎么样？ 邪气虽盛，正气不足，反应力弱会怎样？,29,（三）虚实证鉴别要点,30,四、阴阳辨证,阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。 阳的基本属性是：兴奋、躁动、亢进、明亮、向上 阴的基本属性是：抑制、沉静、衰退、晦暗、向下 凡具有阳的属性的证候，皆属于阳证，凡具有阴的属性者当属阴证。 阳证表证、实证、热证 阴证里证、虚证、寒证,31,（一）阴证 概 念：凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病，病情变化较慢的，均属阴证范畴。 【临床表现】 不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，各有侧重。 书上所举为典型的里虚寒证，是侠义（具体）的阴证。,32,（二）阳证 概 念：凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的，均属阳证范畴。 【临床表现】 不同的疾病，表现出的阳证证候不尽相同，各有侧重。书上所举为典型的实热证，是侠义（具体）的阳证。,33,（三）阴阳证鉴别要点,34,第二节 八纲证候间的关系,八纲证候的相互联系具有必然性、普遍性。 阴阳表里寒热虚实，各自从不同的角度概括说明病变的本质，各自都不是完整的证，而辨证则要求全面认识疾病的病位与病因、病性等，即任何病变都必有一定的病因、病性与病位。 单单辨别病位或病性是没有意义的。 八纲证候间存在着广泛而密切的关系，归结之有证候相兼、证候错杂、证候真假，证候转化四类。,35,一、证候相兼,（一）概念 指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之间，互相联系而出现的综合证候。 其病位无论在表在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在 在辨证时，论病位之在表在里，必然要区分其寒热虚实性质，论病性之属寒属热，必然要辨别病位在表或在里、系邪盛或正虚；论病情之虚实，必察其病位之表里、病性之寒热。,36,常见的证候（相兼） 八纲辨证在临床上常见的相兼证候有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证候的相加。 表实寒证是风寒之邪侵犯肌表所表现的证候，常简称为表寒证。 表实热证是温热之邪侵犯肌表所表现的证候，常简称为表热证。 里实寒证是指寒邪侵袭脏腑（中寒），阴寒内盛所表现的证候，常简称为里寒证、实寒证。 里实热证是指体内热邪炽盛所表现的证候，常简称为里热证、实热证。 里虚寒证是由于阳气亏损而导致阳不治阴的虚寒证候，又称阳虚证、虚寒证。 里虚热证是由于阴精亏损而导致阴不制阳的虚热证候，又称阴虚证、虚热证。,37,请思考： 我们通常所指的表虚寒证和表虚热证是不是有关纲领症候的相加？,38,二、证候错杂,（一）概念 指疾病某一阶段，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的征候。也就是八纲中相互对立的两纲病症同时并见所表现出的综合性症候。 值得提出的是，错杂证中相互对立的证候均是疾病本质的反映，皆真无假。如上寒下热，上实下虚等。,39,（二）常见的错杂证候,1、表里同病 表里同病； 表里同病虚实错杂； 表里同病寒热错杂； 表里同病虚实错杂寒热错杂；,40,（1）是表里同病，寒热虚实性质不矛盾，即“证候相兼”。 表里俱寒里有寒而表寒外束，或外感寒邪，内伤饮食生冷等，均可引起此证。症状有头痛、身痛、恶寒、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等。 表里俱热夙有内热，又感风热之邪，可见此证。症状有发热、喘而汗出、咽干引饮、烦躁谵语、便秘尿涩、舌质红、舌苔黄燥或起芒刺、脉数等。 表里俱虚气血两虚、阴阳双亏时可见此证。症状有自汗、恶风、眩晕、心悸、食少、便溏、脉虚等。 表里俱实外感寒邪未解，内有痰瘀食积，可见此证。症状有恶寒发热、无汗、身痛头痛、腹部胀满、二便不通、脉实等。,41,（2）是表里同病，且虚实性质相同，仅寒热性质相反，主要为表实寒里实热之“寒包火”证。 表寒里热表寒未解而里热已作，或里本有热而表受寒邪，可见此证。症状有恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦等。 表热里寒素体阳气不足，或伤于饮食生冷，同时感受温热之邪。表热证过用寒凉伤人阳气，亦见此类型。发热恶寒，汗出，饮食难化，便溏，小便清。,42,（3）是表里同病，且寒热性质相同，仅虚实性质相反。如：表实寒里虚寒等。 表虚里实内有痰瘀食积，但卫气不固，可见此证。症状有自汗恶风、腹胀拒按、纳呆、便秘、苔厚等。 表实里虚素体虚弱，复感外邪，可见此证。症状有恶寒发热、无汗、头痛身痛、时或腹痛、纳少或吐、自利等。 （4）是表里同病，寒与热、虚与实的性质均相反，主要为表实寒里虚热证。 表实寒里虚热素体阴不足，同时感受风寒之邪（阴虚外感）。,43,2、虚实错杂（夹杂） 常见的有：实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。 实证夹虚：以邪实为主，正虚次之。常见于实证过程中邪气特别盛，正气受损，但受损较轻的患者，也见于体质本身较弱而新感较重外邪的病人。如虚人感冒。 虚证夹实：以正虚为主，邪实为次。常见于实证迁延日久，正气大伤，余邪未尽的患者，也见于素体虚弱，复感较轻邪气的患者。如温病后期的肾阴亏虚证。 虚实并重：正虚和邪实均明显。较重的实证，日久正气大伤，邪气未减；也见于素体正气虚弱，感邪较重者。如小儿疳积。,44,3、寒热错杂 常见的寒热错杂有：上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒。 上热下寒:患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热，频欲呕吐的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀薄。 上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频，尿痛，小便短赤。,45,三、证候真假,概念：“真”是指与疾病的内在本质相符的证候；“假”是指与疾病表现出某些不符合常规认识的假象，即与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现。,46,(一)寒热真假 1、真热假寒 概念：指内有真热而外见某些假寒的证候。又叫“阳厥”、“热厥”、“阳盛格阴”。 病机：邪热内盛，阳气郁闭于内不能外达。致四肢厥冷，且热越盛肢厥越严重，即所谓“热深厥亦深”。 临床表现： 真热高热恶热不恶寒、胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，渴饮喜冷饮，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉有力。 并非真寒四肢厥冷、神昏、面白或紫暗，脉迟。,47,2、真寒假热 概念：指内有真寒而外见某些假热的证候。又称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。 病机：阳气虚衰，阴寒内盛，迫虚阳浮于上（戴阳证），越于外。（阴寒内盛，格阳于外）。 临床表现： 真寒胸腹无灼热或者欠温，四肢厥冷，下利清谷，小便清长或不利，舌淡脉弱； 并非真热身热但反欲加盖衣被，面色浮红如妆（非满面通红），烦热躁扰，口渴但不欲饮或不多饮或喜热饮，咽痛但不红肿，脉浮大但按之无力等。,48,3、寒热真假的鉴别 原则：应以表现于内部、中心的症状为准、为真。 方法： 把握病情的全过程； 假象多出现在疾病的后期，而真象多始终贯穿疾病全过程。 以二便、舌象、胸腹（内部）和全身的变化为依据； 内部多真，外周多假。 全身多真，局部多假。 辨寒喜恶； 所喜是其不足，所恶是其有余。如病人身大热，反欲衣者，病人身大寒，反不欲近衣者。,49,（二）虚实真假 1、真实假虚 概念：是指本质为实证，反见某些虚赢现象，即“大实有羸状”。 病机：实邪内积，经脉阻滞，气血不畅，外周失养。 临床表现： 时而声高气粗，胸腹满硬拒按，脉按之有力（真实）； 神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，脉细（假虚）。,50,2、真虚假实 概念：是指本质的虚证，反见某些盛实现象，即“至虚有盛候”。 病机：脏衰气虚，运化无力，气机阻闭不通。 临床表现： 喜按、气短息弱、神疲乏力，舌淡脉虚（真虚）， 腹满、气喘、二便闭涩等（非真实）。,51,3、虚实真假的鉴别 张景岳说：“虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证。” A 脉象的有力无力，有神无神；浮候如何，沉候如何。尤以沉取之象为真谛。 B 舌质的嫩胖与苍老，舌苔的厚腻与否。 C 言语发声的高亮与低怯。 D 病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。,52,四、证候转化,概念：指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性（寒热），或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证侯转化为对立的另一种证侯。,53,（一）表里出入 病深入一层，层层是里，邪浅出一层，层层是表。 扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊日：“君有疾在腠理（指皮肤的纹理和皮下肌肉之间的空隙），不治将恐深。”桓侯回：“寡人无疾。”扁鹊出，桓候曰：“医之好治不病以为功。”居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓候又不悦。居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓候又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。,54,1、表邪入里 概念：指先为表证，后见里证，而表证随之消失，称为表邪入里，其结果是表证转化为里证。 机理：邪盛正衰，失治误治，表邪入里所致。 证候特点：脏腑证候表现突出，原有之恶寒发热变为但热不寒或但寒不热，鼻塞等消失。 表证入里一般见于外感病的初、中期阶段，是病情由浅入深，病势发展的反映。,55,表邪入里 外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，向里而成里热证； 伤寒论，六经辨证，六经传变： 太阳经阳明经少阳经太阴经少阴经厥阴经 膀胱 胃 胆 脾 肾 肝 三焦辨证： 卫气营血 如感冒。鼻塞，流涕，恶寒发热经过治疗吃药，感冒症状没了，只剩下咳嗽，由表证转为里证。,56,2、里邪出表 概念：是指在里之邪，有向外透过肌肤而透达之势。 机理：正盛邪却，治疗得当。 证候特点：如发热随汗出、疹现而轻等。 举例 麻疹的病人，热毒内闭则疹不得出，见发热、咳喘、烦躁，用清热解表发散类药物，使里邪出表，透疹即可，疹出而烦热咳喘均除。 外感温热疾病中，高热烦渴的里热证可以随汗出而热退身凉。 痈疽，病位较身，若能向外溃破，则能脓出毒邪而病愈。,57,请思考： 表邪入里和表证入里是属于同一范畴的概念吗？,58