水电解质.ppt

第一节 正常体液平衡 一 水的平衡,（一）体液的含量与分布 成年男性体液总量占体重的60%，女性为55%、婴幼儿为70%80%，随着年龄的增长和脂肪量增多，体液量将减少。体液中细胞内液男性占体重的40%，女性占35%；细胞外液占20%，正常情况下，体液比例相对恒定，保持动态平衡，保证人体正常的生理活动。,（二）24小时液体出入量的平衡 正常成人24小时液体出入量为20002500ml。 1、无形失水 人体在常态下皮肤和呼吸蒸发的水分每日约850ml，称为不显性失水。在估计病人液体入量时，要计入不显性失水。在异常情况下，失水量可能更多，体温每增高1，每日每千克体重将增加失水35ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤，约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的23倍。,2、尿液 正常人每日尿量10001500ml，尿比重为1.012。 3、粪便 消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。但在病理情况下，如频繁呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。在肠梗阻或腹膜炎时大量液体停留在肠道内或腹腔内，被隔离于循环之外，也会造成严重的水、电解质紊乱。,4、内生水 机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。需严格限制入水量时，必须将内生水计为入量。（注：急性肾功能衰竭）,（三）体液平衡的调节 体液的稳定通过神经内分泌系统和肾脏进行调节，当体液失衡时首先通过下丘脑-神经垂体-血管升压素系统恢复和维持体液的渗透压。血容量的恢复和维持是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统完成的。这两个系统共同作用于肾，调节水和钠的代谢，维持平衡。如当人体缺水时，细胞外液渗透压增高，可刺激下丘脑-神经垂体-血管升压素系统，产生口渴，人主动饮水。同时，血管升压素分泌增加，作用于肾脏远曲小管和集合管上皮细胞，对水的再吸收作用加强，尿量减少，于是水分得到保留，使已增高的细胞外液渗透压回降，反之亦然。,二、电解质平衡,（一）钠的平衡 钠是细胞外液中的主要阳离子，维持细胞外液的渗透压和容量。钠增多时引起水肿，减少时可造成体液渗透压下降、脱水或血容量不足。正常值为135145mmol/L。大量消化液的丢失可导致缺钠。,（二）钾的平衡 钾是细胞内液中的主要阳离子，正常值为3.55.5mmol/L。钾有极其重要的生理功能，能维持细胞膜的应激性、细胞的正常代谢和细胞内容量，维持心肌的正常功能。钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾脏对钾的调节能力很低，在禁食和血钾低时，肾脏仍继续排钾。病人禁食2天以上应补充钾，否则会出现低钾，正常人需钾盐23g/d，相当于10%氯化钾2030ml。,（三）氯和碳酸氢根 氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。碳酸氢根与氯的含量有互补作用，当碳酸氢根增多时氯含量减少，反之，碳酸氢根减少时氯的含量增加，以维持细胞外液的阴离子的平衡。当病人频繁呕吐丢失大量胃液时，氯离子同时大量丢失，碳酸氢根代偿性增加，引起低氯性碱中毒。又如病人输入大量氯化钠，由于氯离子增多，碳酸氢根减少，而出现高氯性酸中毒。,（四）钙的平衡 体内99%的钙以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙很少，血清钙正常值为2.252.75mmol/L。血清钙受甲状旁腺功能和维生素D的影响。临床以低钙多见。,三、酸碱平衡,正常血液酸碱度（pH值）维持在7.357.45之间，机体通过血液缓冲系统、肺和肾三个途径来维持体液的酸碱平衡。,（一）血液缓冲系统,血液缓冲系统中有很多缓冲对，其中最主要的是HCO3-/H2CO3。当体内酸增多时，由碳酸氢根与氢离子结合，使酸得以中和，当体内碱增多时，碳酸中的氢离子与碱作用得以中和，缓冲对中HCO3-/H2CO3的比值正常位20/1。血液缓冲系统作用快、能应付急需，但最终还需要肺和肾将酸排出体外。,（二）肺,是排出体内挥发性酸（碳酸）的主要器官，当血中PCO2升高（H2CO3增多）时，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，加速CO2排出，以降低血中碳酸浓度。反之，当血PCO2降低时，呼吸变慢变浅，以减少CO2排出。,（三）肾,是调节酸碱平衡重要器官，一切非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都需从肾脏排出。但肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H+），收回钠离子和碳酸氢根离子。尿PH正常为6。,第二节 水和钠代谢紊乱的护理 一、 高渗性脱水,（一）病因 1、水分摄入不足 长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体、高温下劳动饮水不足等。 2、水分排出过多 呼吸深快、高烧、大量应用渗透性利尿剂。,（二）临床表现 轻度脱水以口渴为特点，可伴有少尿，水分丧失量约为体重的2%3%；中度脱水随口渴更加明显，黏膜干燥、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿更少、尿比重高，水分丧失量约为体重的4%6%；严重者，高烧，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等。,（三）辅助检查 血清钠高于145mmol/L有诊断意义；血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高。,（四）治疗原则 尽早去除病因，能饮水者尽量饮水；不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖液。,二、低渗性脱水,（一）病因 频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。,（二）临床表现 早期轻度脱水，血清钠135mmol/L，以下时，乏力、头晕、手足麻木、无口渴，大约失盐0.5g/kg；中度脱水，血清钠在130mmol/L以下，失盐0.50.75g/kg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱、站立性晕倒、血压下降、恶心呕吐、尿少、比重低；重度脱水，血清钠在120mmol/L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，抽搐、昏迷、休克等。尿比重低，血清钠小于135mmol/L，脱水征明显。,（三）辅助检查 血清钠低于135mmol/L。尿比重低于1.010。尿钠、氯明显减少。,（四）治疗原则 治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输入含盐溶液。,三、等渗性脱水,（一）病因 急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等，外科最为常见。,（二）临床表现 既有脱水症状，又有缺钠症状。表现有尿少、头晕、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等。血清钠大致在正常范围。,（三）治疗原则 消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充每日所需要的水量2000ml和氯化钠4.5g。缺水纠正后盐水与葡萄糖交替使用。,四、水中毒,（一）病因 1、水排出障碍 肾脏是水分排出的主要器官，当肾不能有效排出水分，使多余的水潴留体内，见于肾衰竭。 2、水入量过多 摄入或输注过多水，而忽略电解质的补充。 3、血管升压素分泌过多 原因较多，常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合症等。,（二）临床表现 首先引起细胞外液水多、钠低，出现低渗。当水进入细胞内，引起细胞水肿、低渗，导致细胞代谢障碍。 1、急性水中毒 发病急骤，主要是脑水肿，引起颅内压增高。如发生脑疝，则出现相应的表现。 2、慢性水中毒 往往被原发病所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等。 实验室检查可发现血压稀释，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降。,（三）治疗原则 1、治疗原发病 如肾衰竭、心功能不全，对肾衰病人透析治疗。 2、限制入水量 一般水的入量控制在7001000ml/d。程度轻者经限制水入量，逐渐排出体内水分，即可得到缓解。 3、脱水利尿 较重者，除限制水之外，需应用脱水利尿剂，常用20%甘露醇和速尿，可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。 4、静脉输注高渗盐水 高渗盐水可纠正低渗和缓解细胞水肿，可用3%5%氯化钠溶液。,第三节 钾代谢异常的护理 一、 低钾血症,（一）病因病理 1、入量不足 2、排出过多 3、体内转移 4、碱中毒,（二）临床表现 1、股骨肌症状 腱反射减弱或消失 2、消化道症状 恶心呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。 3、循环系统症状 心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现心室纤维性颤动或停搏。 4、中枢神经系统症状 表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡昏迷。 5、泌尿系统症状 长期或严重低钾可导致失钾性肾病。,（三）辅助检查 1、实验室检查 血清钾低于3.5mmol/L。如存在失钾性肾病尿中可出现蛋白和管型。 2、心电图检查 主要改变是T波宽而低、或平，Q-T间期延长，出现U波，重者T波倒置，ST段下移。,（四）治疗原则 控制病因，补充钾盐,（五）护理措施 补充钾盐以口服为安全，10%氯化钾、构橼酸钾或醋酸甲溶液口服，不能口服者应从静脉补钾。静脉补钾应注意的事项如下，其中以尿量最为重要。,1、尿量 尿量要在30ml/h以上。 2、浓度 氯化钾浓度一般不超过0.3%，即10%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化钾不能超过30ml。浓度过高对静脉刺激大，引起疼痛，还可抑制心肌，导致心跳骤停。特别注意绝对禁止直接静脉推注。 3、速度 不可过快，成人静脉滴注不超过60滴/分。 4、总量 每天补钾要准确计算，对一般禁食患者无其他额外损失时，10%氯化钾30ml为宜。严重缺钾者，不宜超过68g/d。,二、高钾血症,（一）病因病理 1、入量过多 2、排出减少 3、体内转移 4、酸中毒,（二）临床表现 1、肌肉无力 肌肉乏力、从躯干到四肢，还可导致呼吸困难。 2、神志改变 淡漠或恍惚，甚至昏迷。 3、抑制心肌 心肌收缩力降低，心律徐缓和心律失常。严重者可在舒张期心跳停搏。,（三）辅助检查 1、实验室检查 血清钾5.5mmol/L。 2、心电图检查 T波高而尖，P-R间期延长，P波下降或消失。QRS波加宽，ST段升高。,（四）治疗原则 控制病因，降低体内含钾量。,（五）护理措施 1、禁钾 2、抗钾 3、转钾 4、排钾,第四节 酸碱平衡失调的护理 一、 代谢性酸中毒,（一）病因病理 1、体内产酸过多 如高烧、脱水、缺氧、休克等。 2、排酸减少 如急性肾衰竭体内大量酸性物质不能排出。 3、碱性液体丢失过多 如肠梗阻、肠瘘等。,（二）临床表现 1、呼吸改变 呼吸深而快，以加速CO2的排出，有时呼气有酮味，似烂苹果气味。 2、心血管改变 P快、心律失常、心音弱、BP下降。H+浓度增高使毛细血管扩张，颜面潮红，口唇樱红。休克的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。 3、中枢神经系统改变 头痛、头晕、嗜睡等，严重者可出现昏迷。,（三）辅助检查 血pH低于7.35，血HCO3-下降；CO2CP、BE值低于正常，血K+可升高，尿呈强酸性。,（四）治疗原则 1、控制病因 2、纠正脱水 3、应用碱性液 5%碳酸氢钠为首选。也可用11.2%乳酸钠，但对缺氧或肝功能不全者，不宜应用，以免加重肝脏负担。,二、代谢性碱中毒,（一）病因病理 1、酸性物质丢失过多 幽门梗阻、长期胃肠减压、急性胃扩张等都可以使胃酸大量丢失，体内HCO3-增多，造成代谢性碱中毒，同时因Cl-丢失， HCO3-增高，又因胃液中含K+量很高，导致低钾，出现低钾低氯性碱中毒。 2、碱性物质摄入过多 如长期应用碱性药物。 3、低钾 细胞外液钾低，细胞内钾外移，离子平衡导致氢离子进入细胞内，发生碱中毒。,（二）临床表现 1、因抑制呼吸中枢，病人出现呼吸变浅变慢。 2、伴低钾血症及脱水表现，心律失常、心动过速、血压下降等。 3、脑细胞活动障碍，出现神经精神症状，如头晕、嗜睡或昏迷等。,（三）辅助检查 血pH和HCO3-增高，CO2CP、BE正值增高，血K+下降，尿呈碱性。可有低钾低氯。低钾性碱中毒时，因肾脏的氢钠交换占优势，可出现反常性酸性尿。,（四）治疗原则 1、不病因治疗 2、补液 3、