血导管相关感染的预防.ppt

导管相关血流感染的预防和处理,前 言,显著增加医院支出； 显著增加患者住院时间； 显著增加患者病死率； 严重威胁患者安全,C R 的 B 后 S 果 I,1,Part,导管相关血流感染定义（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。,导管相关性感染 导管相关性感染指插入各种血管导管后发生的感染。,局灶性（外部）感染： 蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染,血流感染： 菌血症、心内膜炎,一、局灶性感染 外部感染：插管部位红（肿）、硬节、压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性； 隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性。,二、血流感染,继发性：,体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染,血流感染分类,输入液体相关性：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。,原发性：,由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染。,导管相关性：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/导管片段。,导管相关血流感染,2,导管相关性血流感染的 危险因素和诊断,Part,1、中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染） 2、医院内细菌定植于患者机体 3、导管相关的医疗操作频率高 4、插管技术及置管后的护理（无菌操作不严格) 5、患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）,导管相关血流感（CRBSI）危险因素,6 、输液系统污染 7、穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下） 8、静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯） 9、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染 10、单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管。,导管相关血流感（CRBSI）危险因素,非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植； 导管尖端引起的血流种植； 连通器或CVC管腔内定植。隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素： 连通器或CVC管腔内感染,导管相关血流感（CRBSI）危险因素,1.穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 2.导管接口部污染 3.经血行污染导管端口 4.输液污染 5.导管材料 6.感染菌内在特性 7.细菌生物膜,CRBSI的发病机制,CRBSI的发病机制,电子显微镜研究表明： 1.即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。 2.导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI； 3.导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。,CRBSI的诊断,CRBSI诊断目前尚没有金标准！ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI。,关于血培养的正确观念,对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。 血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。 已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶有助于提高检出率；对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶。,应采集患者多少血液？,1、血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素； 2、对于大多数2份血培养瓶，每份至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；,怀疑导管相关血流感染时培养留取，不易拔管时推荐： 血标本采集： 从置管中采集1份 从周围静脉取血12份 仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,3,导管相关性血流感染的预防,Part,血管内导管类型简介,血管内导管类型简介,按插入血管分类： 外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管 按导管留置时间分类： 临时、短期（10d）、长期 按导管穿刺部位分类： 中心静脉导管(cvc) 锁骨下静脉导管 股静脉导管 颈内静脉导管 外周静脉导管（PVC） 经外周中心静脉导管（PICC）,手卫生和无菌操作,1、在接触插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序。在对置管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。 2、在进行置管或维护操作时必须无菌操作。 3、进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。 4、进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。 5、更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。 6、更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。,更换外周静脉导管,1、成人不需要短于72-96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的发生。 2、在成人，外周置管推荐留置时间为72-96小时。 3、在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。,更换CVC/PICC及血透导管,1、不要常规更换CVC/PICC、血透管或肺动脉导管来预防导管相关感染。 2、不要仅因发热而拔除CVC/PICC。应根据临床判断是否有其他部位的感染或是非感染原因引起的感染。 3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。,更换CVC/PICC及血透导管,4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。 5、当没有明确感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。 6、更换导丝时接触新导管前需更换新的无菌手套。,更换给药装置,1、对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连接给药装置，但每至少7天更换一次。 2、输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在每24小时更换输液管。 3、输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,无针导管系统,1、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外效益。 2、无针装置接口更换频率不应频于72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。 3、保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。 4、使用合适的消毒剂（氯已定、聚维酮碘剂或70%酒精)擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。 5、使用无针系统连接静脉输液管。,敷料应用,1、使用无菌纱布或者无菌的透明的、半透明的敷料覆盖置管部位。 2、若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，易选用纱布覆盖 。 3、敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换 。 4、除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌软膏或霜，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。 5、不要使导管和浸入水中。在做好防护措施后，可进行沐浴 。,6、对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料 。 7、对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管掉出的风险超过敷料更换的益处。纱布型敷贴及纱布用于无菌薄膜敷贴下的敷料形式，应每48小时更换敷料 。 8、覆盖隧道或植入式CVC部位的透明敷贴更换不应频于每周一次（除非敷料变脏或松弛),直至置管部位愈合。,9、保证插管部位护理与插管材料相匹配。 10、所有肺动脉插管均应使用无菌套管 。 11、对于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若CLABSI率仍高，则可使用浸有氯已定的海绵敷料。 12、更换敷料时，肉眼观察置管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他发现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管部位。 13、鼓励病人报告置管部位的变化及新的不适。,4,导管相关性血流感染的处理,Part,CRBSI的处理,当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括： 导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检 查和化验； 治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病 原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须 考虑的问题。,临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素 后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要 包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者 的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置 可能产生的额外费用等。,CRBSI的处理,CRBSI的处理,外周围静脉导管：周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗生素药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）。,如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰氏染色。,CRBSI的处理,中心静脉导管：此类导管是导管相关感染中最常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的早期，通常难以获得即时的病原学证据。因此，大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。 有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的.,对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案。,CRBSI的处理,在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率。 当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。,CRBSI的处理,如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。,CRBSI的处理,虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其他种类的致病微生物如：革兰氏阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率。,CRBSI的处理,念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。,CRBSI的处理,抗生素治疗： 一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗生素治疗。 一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗生素应用前拔除导管，可缩短抗真菌治疗的疗程。另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能。,CRBSI的处理,对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阴性后2周。 目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度，选择敏感的抗生素,必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗1014 d。,CRBSI严重并发症的处理,1.感染性心内膜炎：导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗生素药物治疗应大于4周。如为真菌性心内膜炎，抗生素药物疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗。,CRBSI严重并发症的处理,2.感染性血栓性静脉炎：感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；外周动脉置管导致的感