心肌梗死心脏内科.ppt

心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,南京军区总医院 心脏内科 李 建 华,心电图系列讲座,1,一、概述,发病率高、病情严重，成为在心电图学中除了心律失常外最重要的一个部分。 较易识别：约40-50%的急性或陈旧性MI可以通过ECG中典型的ST段抬高和（或）病理性Q波来识别，包括各种MI或合并右束支阻滞的病例。 较难识别：约20%MI如合并束支或分支阻滞的复杂心电图或特殊ECG图形（如所谓的“非Q波性MI”或不显著的Q波，NSTEMI等）常较难识别 随着经皮腔内冠状动脉血管成形术（PTCA）和溶栓治疗的引入，准确诊断AMI变得比以前更重要，同样对于心电图Q波、ST-T异常的鉴别至关重要。,2,二、病因学,超过90%的MI是源于冠状动脉粥样硬化继发血栓形成，后者常因斑块破裂引起。 另外许多情况是由于冠状动脉痉挛而引起的坏死。 少数MI是其他疾病的并发症，包括主动脉夹层、结缔组织病、心脏外伤、肿瘤、滥用可卡因等。 先天性MI（冠状动脉异常所致）及其罕见。,3,电生理分期 国际分期法 组织病理学分期 临床表现和一般临床经过 说明：这四种分类方法在时间经过上不完全一致，通常会令人产生疑惑，但每种方法侧重MI的不同方面。,主要有四种方法从不同角度描述了MI的时相,4,四种分期方法比较：,5,（一）电生理分期,急性期：ST段显著抬高（一般3mm，最高达12mm），其反映了一种透壁的损伤。持续几小时。 亚急性期：ST段中度抬高+Q波或QS波，提示有较小的损伤和坏死。T波一般对称倒置，提示有缺血。持续数天，最多至1周。 陈旧性期（慢性期）：异常Q波或QS型，ST段位于等电位线。T波保持倒置或已经正常。,6,缺血性改变：（T波改变）,机制：缺血心肌首先表现为复极时间的延长，在全部心肌复极过程中，缺血部位的心肌完成复极时间延后。,7,缺血性改变：（T波改变）,8,“经典的”MI图形鉴别之T波异常,9,损伤性改变：（ST段改变）,10,“经典的”MI图形鉴别之ST段抬高,1.急性MI：ST段常起始于R波形成单向曲线形或弓背向上形且常合并病理性Q波的动态演变； 2.心包炎：ST3mm，凹面向上形，无病理性Q波的动态演变； 3.早期复极：J波明显，ST段起始于J波，一般年轻人多见，无基础心脏病史； 4.Brugada综合征：不完右+ST（呈马鞍形），药物诱发后具有特征性改变； 5.变异性心绞痛： 6.正常变异：STV2-V3，与T波连续，形态呈上升支缓下降支陡即为正常变异； 7.左心室超负荷或LBBB所致ST的镜像改变等。,11,坏死性改变：（Q波形成）,12,Q1/4 R,Q0.04sec,异常Q波特征 1). 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2). 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）; 3). R波减小，Q波增深(Q 1/4R)。,13,“经典的”MI图形鉴别之病理性Q波,病理性Q波的鉴别诊断广泛，包括： 肥厚梗阻性心肌病 肺栓塞 正常变异（Q ） 肢导极性错误所致的伪差，即导联的Q波 预激综合征（WPW）,14,（二）国际分期法,其与电生理分期法不同，其无法区分急性和亚急性期。 急性期：任何有ST段抬高的时期 ，无论有或没有Q/QS波，（相当于电学的急性+亚急性）。 亚急性期：当ST段回落至等电位线时 单靠ECG不能区分亚急性和陈旧性期。,15,（三）组织病理学分期,基于组织病理学演变过程所进行的分期，不考虑ECG改变。 急性期：持续数天； 亚急性期：持续约6周，直至组织病理上所说的MI愈合（纤维瘢痕形成）； 陈旧性期：纤维瘢痕形成以后。,16,（四）临床表现和实践经验,急性期：持续数天 亚急性期：持续2-3周，一般认为过了这段时间，可允许病人重返工作； 陈旧性期： 需要说明的是：选择何种ECG分期方法很大程度上依赖于病人具体的病程和治疗方法。如一般公认MI6周后（梗死愈合后）才能够进行大的手术介入操作，而溶栓或急诊PTCA一般缩短到急性期。,17,四、定位,18,（一）前间壁MI,19,前间壁MI,如上图，由于V2和V3导联位置在室间隔上方（V4在心尖上方），不同阶段前间壁MI的典型图形可出现在这几个导联（包括V1导联） 对应的病变血管：,20,（二）广泛前壁MI（前侧壁MI）,21,广泛前壁MI,前侧壁包括左室室间隔、心尖部及侧壁部分； ECG异常导联分布：ST（V1）V2V5/V6、aVL；ST 、 、aVF； 病变的冠脉血管：前降支近端闭塞 指南建议：如果I,aVL,V1-V4，甚至V5-V6导联ST段抬高，II,III,aVF导联ST段压低，应该诊断为“由于前降支近端闭塞导致的 广泛前壁或前壁基底部的心肌缺血/梗死,22,广泛前壁MI一例,23,（三）侧壁MI（孤立性侧壁MI）,24,侧壁MI,孤立的侧壁MI罕见，通常V5、V6导联直接探查侧壁，这些导联可见到典型图形； 、aVL导联也可见到典型图形，这取决于梗死的大小，而高侧壁MI最佳、最直接（有时是唯一）的探测导联是aVL； 病变的冠脉血管：前降支中段或远端闭塞 指南建议：如果ST段仅在V3-V6导联抬高，II,III,aVF导联ST段没有压低，应该诊断为“由于前降支中段或远段闭塞导致的心肌缺血/梗死”,25,（四）下壁MI,26,下壁MI,根据Einthoven三角，、aVF直接反映下壁的原始向量，并且、aVF最能反映这种变化， 导联次之。但导联出现病理性Q波支持下壁MI诊断，而肺栓塞时导联无病理性Q波； 病变的冠脉血管：右冠或左冠回旋支，这取决于哪支为左室后降支； 若右冠闭塞，III导联ST段抬高较II导联明显，I和aVL导联ST段压低；而回旋支闭塞时，ST段II导联抬高较III导联明显，I,aVL导联等电位或抬高； 右冠近端闭塞可出现右室心肌缺血或心肌梗死，见后文。,27,（五）下壁合并右室MI,28,右室MI,单纯右室MI极为罕见，但急性下壁MI合并右室MI所占比例相当高，可达40%，一般为右冠近端闭塞所致； 与后壁MI相比，右室MI在任何标准导联都不产生镜像改变，其只见于附加的右室导联3R-V6R； 指南建议：若右冠近端闭塞，出现右室心肌缺血或心梗，导致V3R-V4R导联，甚至V1导联ST段抬高。其中V4R导联最为关键。V4R导联对于区分右冠和左回旋支闭塞，或右冠近端vs远端闭塞有特殊的价值 值得注意的是右室心梗时，右胸导联ST段抬高的持续时间明显短于肢体导联ST段抬高的持续时间，因此只要胸痛发生，V3R-V4R应该尽快记录。,29,右室MI,作为常规，每个急性下壁MI的病人必须加做右室导联V3R-V6R； 因为右室MI常引起右心功能不全的表现，有无右室MI其临床处理是不同的。而且在首发症状48h后50%的病例右室MI的典型ECG表现可以消失，一周后ECG上再没有右室MI的典型表现，右室收缩力一般已恢复正常，这也证明了“右室MI”不是真正的MI，而是代表了右心室一种严重但可逆的缺血，与冬眠心肌有关。,30,下壁合并右室MI一例同时前壁镜像改变,31,下壁合并右室MI一例同时前壁镜像改变,前壁镜像改变提示后壁MI可能,下壁MI常需加做右室,32,（六）后壁MI,33,后壁MI,附加的后壁导联V7-V9能直接反映后壁MI，而常规十二导联ECG常不易发； 最初后壁MI图形可在前壁（前侧壁）导联V2和V3（有时V1）导联表现为ST和宽