子宫内膜异位症.ppt

子宫内膜异位症 (Endometriosis),概述 病因及发病机制 病理改变 临床表现 诊断、鉴别诊断 治疗,一、 概 述,定义: 具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症(Endometriosis, EM) 是一种激素依赖性疾病,子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症,发生率,生育年龄妇女总的人群中发病率为10%左右 (月经,生育,环境,疾病的认识,技术水平) 不孕患者发生率：25%35% 慢性盆腔疼痛：20%90% 痛经： 40%60% EM是一种常见病 多发病,二、发 病 机 制,子宫内膜异位症为良性病变,但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植能力,至今其发病机制尚未完全清楚。 目前有以下几种学说：,发病机制,子宫内膜种植学说：,发病机制,2 淋巴及静脉播散学说：,发病机制,3 体腔上皮化生学说 卵巢上皮和盆腔腹膜都是由胚胎期具有高分化潜能的体腔上皮分化而来。在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症,发病机制,4 诱导学说 未分化的腹膜组织在内源性生物化学 因素诱导下发展成为子宫内膜组织,发病机制,5 免疫学说 患者免疫力低下，免疫耐受 目前认为子宫内膜异位症既有体液免疫的改变，也有细胞免疫的异常,发病机制,遗传因素学说 其他因素,发病机制,三、病 理 *,卵巢,子宫内膜,垂体,下丘脑,CNS,病 理,基本变化： 异位内膜受卵巢激素影响发生周期性出血，增生和粘连形成，出现紫褐色斑点、水泡或紫色结节、包块。,肉眼所见： 1、卵巢：最多见，单侧 或双侧 早期：卵巢表面、皮质层下见 紫褐色斑点或水泡,病 理,肉眼所见： 1、卵巢：最多见，单侧 或双侧 中期：病情发展，反复出血形成单个或 多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异 位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿,病 理,肉眼所见： 1、卵巢：最多见，单侧 或双侧 后期：巧囊经期胀大出现裂隙、渗出， 引起局部炎症和纤维化，粘连,病 理,肉眼所见： 2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段,病 理,肉眼所见： 3、宫颈,病 理,4、输卵管,病 理,肉眼所见：,5、腹膜：腹腔镜所见为典型的色素沉着 白色混浊灶，火焰状红色灶,病 理,肉眼所见：,5、：其它部位,病 理,肉眼所见：,（二）镜下检查所见：,1、典型结构： 子宫内膜上皮，内膜腺体或腺样结构， 或内膜间质及出血,病 理,（二）镜下检查所见：,2、不典型结构： （因反复出血）找到少量间质细胞（出血来自内膜间质），囊壁发现红细胞、含铁血黄素或含铁血黄素的巨噬细胞（临床+手术典型）,病 理,四、临 床 表 现 *,1、痛经和下腹痛： 继发性痛经是典型症状,常于月经来潮1-2日开始，经期第1日最剧,痛经与病灶大小常不成比例 子宫受刺激而收缩 粘连 对周围神经末梢的刺激,临床表现,一、 症状：,2、 性交疼痛或不适： 多见于直肠子宫陷凹有异位灶或粘连 致子宫后倾固定的患者,临床表现,一、 症状：,3、不孕： 正常妇女不孕率占15%，而在内膜异位症患者中占40%。 局部解剖异常 黄体期功能不足 未破卵泡黄素化综合征 自身免疫反应,临床表现,一、 症状：,4、月经失调： 15%-30%的患者有月经失调 卵巢无排卵 黄体功能不足 合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤,临床表现,一、 症状：,5、其它特殊症状： 肠道、膀胱可出现内膜异位症，粘膜可出现周期性出血；异位至身体其它部位可出现周期性疼痛、出血或包块增大,临床表现,一、 症状：,二、体症：,典型的盆腔内异症： 子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带、子宫后壁下段有触痛结节 单侧或双侧附件区有囊性包块，活动差 后穹隆可扪及包块或看到紫兰色斑点、小结节。,临床表现,五、诊断及鉴别诊断,病史及体征: 继发性痛经/性交疼痛、进行性加重 异常子宫出血 不孕史 盆腔内触痛性结节 宫旁不活动的囊性包块,诊断,辅助检查： 1、 B超检查：,诊断,辅助检查： 2、CA125值测定： 一般在6080U/ml左右， 超过200U/ml，注意恶变 3、腹腔镜： 最佳方法金标准 特别是检查无阳性体征的不育或腹痛患者,诊断,卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌病,鉴别诊断,六、治 疗 *,根据年龄、症状、病变范围及对生育的要求作到个体化,治疗目的： 减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,个体化治疗： 年龄和婚育情况 症状程度 妊娠的希望 过去的治疗情况,治疗原则： 期待治疗：无症状或症状轻微 中药及对症治疗：经期腹痛 促进生育：合并不孕 激素类药物治疗：轻度 手术治疗：保留生育功能有生育要求的 保留生理功能无生育要求、年轻 根治性手术-无生育要求、年龄大 手术+激素药物治疗,（一）药物治疗,用药目的：抑制卵巢功能，降低雌激素水平,有生育要求的轻度患者,年轻无继续生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术后的辅助治疗,（1）短效避孕药： 避孕药为高效孕激素和炔雌醇的复合片。长期连续服用9个月，造成类似妊娠的人工闭经以治疗子宫内膜异位症，故称假孕疗法 作用： 抑制排卵 ； 内膜萎缩，使痛经及经量减少 用法：每天一片，连用612月,（一）药物治疗,（2）高效孕激素： 作用机理： 抑制垂体促性腺激素的释放 使内膜萎缩和闭经 用法： 甲羟孕酮：30mg Qd po 甲地孕酮：40mg Qd po 6月 炔诺酮： 5mg Qd po 副作用：突破性出血，乳房胀痛、体重增加，消化道症状及肝功异常,（一）药物治疗,(3)达那唑(Danazol,17-乙炔睾酮衍生物) 用法：每天600-800mg，分2-3次口服，6月 作用机理： 抑制GnRH分泌抑制促性腺激素的合成和释放抑制卵巢甾体激素的合成 增加E,P的代谢 抑制和竞争内膜E,P受体 增加血中游离睾酮水平 最终形成高雄激素和低雌激素状态导致闭经，又称假绝经疗法,（一）药物治疗,(3)达那唑 副反应：主要是男性化表现，如多毛、声音改变 体重增加、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、头痛、潮热、 性欲减退、肌痛性痉挛等，肝功能损害等,（一）药物治疗,(4)孕三烯酮(Gastrinone，19-去甲睾酮） 用法： 每周用药2-3次（半衰期28小时），每次 2.5mg，于月经第一日开始服药，连用6个月 作用机理： 有抗孕激素和抗雌激素，增加睾酮作用 副反应： 较达那唑的副反应为低，对肝功能影响较小,（一）药物治疗,（5）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-） 是目前治疗EM的最有效药物 是目前最常用的药物 疗效明显 价格昂贵,（一）药物治疗,（5）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-） 作用机理： 竞争结合垂体GnRH受体 促性腺激素减少 卵巢分泌的激素下降 出现暂时性绝经，故又称为“药物性卵巢切除”,（一）药物治疗,（5）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-） 用法：每月一次(28天），每次一支，皮下或肌注 诺雷德： 3.6mg, 腹部皮下埋植 达菲林: 3.75mg, 臀部(深部)肌注 异那通: 3.75mg, 前臂皮下注射 达必佳: 3.75mg 前臂皮下注射,（一）药物治疗,（5）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-） 一般于停药后8周恢复排卵,10周月经复潮 GnRH-副作用： 点火效应 低雌激素症状 骨质丢失,（一）药物治疗,GnRH-反向添加（Add-back) 理论基础：雌激素窗口剂量理论,治疗异位症：雌激素控制在40pg/ml以下 维持心血管功能：雌激素在30pg/ml以上 维持骨代谢：雌激素在20pg/ml以上 因此治疗异位症雌激素控制在3040pg/ml,（一）药物治疗,Add-back方案： 雌孕激素联合方案：倍美力0.3-0.625mg安宫黄体酮2-4mg，每日一次口服 替勃龙（利维爱）：每日1.25mg Add-back注意事项: 出现症状，即用Add-back；一般应用3个月以上， 多主张Add-back 治疗剂量个体化，有条件检测雌激素水平,（一）药物治疗,（二）手术治疗,（二）手术治疗,手术指征： 药物治疗效果不佳 巧囊5cm以上 有生育要求而未孕者,根治性手术,手术方式：,保留生育功能手术,保留卵巢功能手术,手术途径：腹腔镜和剖腹手术,（二）手术治疗,1.保留生育功能手术（保守性手术）,适应证：,手术范围：尽量切净或灼除内膜异位灶,保留生育功能 （子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢）,复发率：40%,年轻有生育要求者,（二）手术治疗,2.保留卵巢功能的手术（半保守性手术）,适应证：,年龄40岁以上，保守手术失败，药物治疗无效者,年龄45岁以下，无生育要求，或病情需要切除子宫者,手术范围：切除盆腔病灶及子宫，保留一侧或双侧部分或全部正常卵巢组织,复发率：5%,（二）手术治疗,疗效评价：患者的疼痛90%以上得到缓解，如不用激素替代无复发者,3.根治性手术,适应证：,症状严重、药物及保守手术治疗无效，且无生育要求的45岁以上围绝经期者,手术范围：将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜