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三十八章:肝疾病 Liver Diseased,温州医学院附属二院肝胆外科 张伟,教学大纲,掌握原发性肝癌的诊断 熟悉肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗 熟悉原发性肝癌的临床表现， 鉴别诊断和治疗,教学大纲,了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病因，病理，继发性肝癌的临床特点，肝棘球蚴病的病因，病理，临床表现，诊断和治疗,第一节,解剖及生理概要,韧带 三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带,肝门,第一肝门 第二肝门第三肝门,肝脏的分叶,2000年，国际肝胆胰学会（IHPBA) 肝；主肝和尾状叶 主肝；三级结构，半肝，区，段 左半肝-左内 区，左外区 右半肝-右前区，右后区，,肝脏的分段,临床上常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，把肝分为8段。,成年；1200-1500克，2% 新生儿 5% 双重血液供应；1/4 心排出量 1500ml/min 70%-75%来自门静脉 供氧50% 供给肝脏营养 25%-30%来自肝动脉 供氧50%,显微解构 肝小叶 肝窦 狄氏间隙（Disse) 肝脏的功能 1.，分泌胆汁6001000 ml 2，代谢功能 3，凝血功能,4，解毒作用 5，吞噬或免疫作用 6，间接参与造血和调节血液循环 7，肝脏的再生能力,第二节,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断 肝脏肿块-占位性病变 图，表，427,428页,肝肿瘤（tumor of liver),原发性肝癌 primary liver cancer,流行病学调查,东南沿海地区 男性女性 4050岁 发病率上升 占肿瘤死亡率的第二位,8090%发生在乙肝肝硬化基础上 肝病病人AFP、肝功能、B超 半年检查一次,病因,肝硬化 病毒性肝炎（乙肝，丙肝） 黄曲霉素等化学物质， 水土因素（微量元素）,病理,大体病理形态-结节型 巨块型 弥漫型 按肿瘤大小-5cm为界； 小肝癌， 大肝癌,病理,新的分类- 微小肝癌（直径2cm） 小肝癌 （直径 2cm5cm） 大肝癌 （直径 5cm 10cm） 巨大肝癌（直径 10cm）,类型 肝细胞型 91.5% 胆管细胞型 混合型 转移 血运转移 一肝内转移 血运转移一肝外转移 淋巴转移 直接转移 种植转移,临床表现,肝区疼痛 全身症状和消化道症状 进行性肝肿大 特殊表现-低血糖症， 高血钙症， 高胆固醇血症， 红细胞增多症,并发症,肝性昏迷 上消化道出血 破裂出血 继发感染,诊断与鉴别诊断,诊断； 临表+检查（肿瘤标志物及影像学） 肿瘤标志物-基因类标志物 蛋白类标志物,肝癌血清标志物的检测,1，AFP测定和AFP异质体测定 AFP 400ng/L 30%病人为阴性 妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤 AFP也会升高，应鉴别。 低度升高，应动态观察,定性诊断,2，血液酶学及其他肿瘤标记物 -谷氨酰转肽酶及同工酶 异常凝血酶原 1-抗胰蛋白酶 -L-岩藻糖苷酶 酸性同工铁蛋白 碱性磷酸酶 胆管细胞癌，CEA, CA199,影像学检查,1，超声检查 2，CT检查 3，MIR 4，PET-CT 5，选择性肝动脉造影,其他检查,6，肝穿刺活检 （B超引导下肝穿刺针吸细胞学检查） 7，腹腔镜及剖腹探查,鉴别诊断,肝硬化,转移性肝癌,肝良性肿瘤,肝脓肿,肝包虫病,治疗；,以手术切除为主的综合治疗 手术治疗 介入治疗 化学药物治疗 放射治疗 免疫治疗 中医中药治疗 靶向治疗 基因治疗,1，手术一部分肝切除术，肝移植,手术；首选， 5年生存率；肝癌；30一50% 小肝癌；75% 微小肝癌；90% 早期切除，二期切除，复发癌再切除 难切部位肝癌切除 肝癌破裂出血肝癌切除,切除适应症,全身情况良好无心肺肾功能严重损害 无严重肝硬化肝功能代偿良好 （A 级，B级经治疗后恢复到A级） 癌肿局限未超过半肝，肝外无广泛转移。 癌肿未侵犯第一第二肝门及下腔静脉,开腹，腹腔镜,肝叶切除术 半肝切除术 肝段切除术 局部切除术 全肝切除、肝移植术,肝移植,远期疗效不理想复发 适应症；肝功能C级的小肝癌。 米兰标准；1肿瘤5cm; 2一3个肿瘤3cm. 无血管侵犯，无肝外转移。 杭州标准；上海标准,2，肿瘤消融一介入治疗,B超引导下经皮穿刺行，微波，射频，冷冻，无水乙醇注射等消融治疗。 液氮冷冻 激光气化 微波热凝 射频治疗 无水酒精注射,3，放射治疗,4，经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或肝动脉化疗栓塞 (TACE)一介入治疗 , 肝动脉置管化疗-介入性区域性化疗 肝动脉栓塞或化疗栓塞标准介入治疗 TAE, TACE,肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE）,对直径3.5cm的肝癌：术前TACE后部分病灶坏死的复发率反而高于未行术前TACE组和完全坏死组，而介入治疗又不能保证肿瘤完全坏死。结论认为术前TACE对减少直径8cm的可切除肝癌的术后复发、提高生存率帮助不大。,5，全身药物治疗,生物和分子靶向治疗，中医中药， 全身化疗基本不做一疗效差,治疗,总之，肝癌的综合治疗中首选仍是手术切除，影响手术疗效的主要原因是术后复发（肝内复发和肝外转移），目前肝癌治疗研究着手于此。,预后 小肝癌： 手术切除率80% 手术死亡率2% 5年生存率70%-75% 5年内60%-70% 转