针刀治疗冠状韧带损伤之初探.ppt

针刀治疗冠状韧带损伤之初探,大连海事大学医院 唐国振 倪成丽,前 言,在膝关节骨性关节炎的针刀治疗中，对膝关节周围的软组织损伤如股四头肌腱、内外侧副韧带、脂肪垫、髌韧带和其它组织的异常改变处，进行切割剥离、松解、消炎，症状可以明显缓解，但是惟有关节内侧间隙前部条索样肿块不能消除，而且表现为伸膝疼重，对该病的恢复造成障碍。 笔者在临床治疗中对这个条索样肿块进行了研究探讨，发现此肿块包绕关节间隙，并认为此肿块是肿胀粘连的冠状韧带，在其它资料中并未见报道 。按照冠状韧带的走行纵向切割与横向剥离，收到了满意的效果。现报告如下供同道参考。,临床资料,1.1 一般资料 1.2 临床表现 1.3 x线片检查 1.4 治疗方法 1.5 注意事项 1.6 治疗结果,1.1 一般资料,86例中，男29例，女57例；年龄4382岁，平均64.4岁。病程4个月21年，平均21个月。左膝24例，右膝35例，双膝27例，共计113膝。,1.2 临床表现,86例中均表现膝关节痛，行走、久立、上下楼梯、下蹲、跑步时疼痛，休息后缓解，严重者影响睡眠。关节弹响11膝，膝关节肿胀89膝，关节积液32膝，晨僵及久坐后有胶着现象101膝，关节伸屈功能障碍79膝，其中关节前内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。,1.3 x线片检查,膝关节周围骨赘形成，关节周围骨骼骨质疏松与骨质硬化。关节面毛糙不平，其内侧胫股关节面受累明显，关节间隙变窄。其中内侧间隙狭窄67例，髌骨骨刺形成77例。,1.4 治疗方法,1.4.1体位 1.4.2术前注射 1.4.3针刀治疗 1.4.4手法治疗,1.4.1体位,令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关节微屈下垫薄枕。,1.4.2术前注射,触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块，此即病变的冠状韧带。在其前、中、后确定三处进针点，做好标记常规消毒。以上三点平均注入曲安奈德注射液5mg+2%利多卡因2.5ml+注射用水至6ml的混悬液。,1.4.3针刀治疗,以三个注射点为针刀治疗点，刀口线与冠状韧带平行，刺入平刃针刀，针锋穿过冠状韧带至半月板边缘，先做横向剥离12次，再将针锋提至冠状韧带内，纵向切割横向剥离12次，然后再提至冠状韧带表层重复以上手法。最后将针锋退至皮下，针体向近侧（股骨）倾斜40度刺入胫骨平台边缘做纵向切割12次出针，压迫针孔片刻并以创可帖封固。,1.4.4手法治疗,反复屈伸膝关节数次，如患内侧副韧带损伤，除按内侧副韧带损伤的方法针刀治疗外，再配合侧扳法行膝关节外侧扳35次，不需夹板固定。,1.5 注意事项,1.5.1术前注射时要快速刺入并穿过冠状韧带至半月板边缘，然后边注射边退针至皮下，要求将药液注入半月板与冠状韧带之间及皮下，避免注入韧带。 1.5.2手法治疗切忌简单粗暴，要循序渐进地改善功能障碍，避免负损伤。,1.6 治疗结果,1.6.1 疗效评定标准 1.6.2治疗结果,1.6.1 疗效评定标准,优：膝关节内侧条索样肿块的肿胀疼痛完全消失，关节功能活动正常。 良：膝关节内侧条索样肿块，肿胀基本消失，偶有酸痛及压痛，但不影响关节功能。可：膝关节内侧条索样肿块肿痛有所改善，屈曲障碍小于15度，伸直障碍小于10度，可以行动自理，36个月仍有发作而重复治疗。 差：术后疼痛有改善，但肿胀及关节功能无改善。,1.6.2治疗结果,59例（71膝）经随访，时间6个月2年。优37例（62.7%）良12例（20.3%）可6例（11.7%）差4例（6.7%）优良率83%。,2 讨论,2.1 相关解剖 2.2病因病理 2.3诊断依据 2.4 鉴别诊断,2.1 相关解剖,膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，呈冠状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连，在两个半月板的前端，多有呈圆索状横行连接的膝横韧带1。 膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月板的后半被压于股骨髁及胫骨髁后部的相对关节之间2。反之膝关节在伸直时，半月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的相对关节之间，任何过度伸直，都将使前部遭受压迫3。,2.2病因病理,半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每次移动都要以牵扯和挤压的形势对其外围的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害，导致其肿胀、充血、机化粘连，血运代谢不畅，引起慢性顽固性疼痛。,2.3诊断依据,2.3.1膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移而减小，伸直时随半月板前移而增大；其压痛随膝关节屈曲减小，伸直时加重，严重者伸膝功能出现障碍。 2.3.2其症状随x线所示的膝关节内侧间隙变窄而加重。,2.4 鉴别诊断,2.4.1慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。 2.4.2脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外“膝眼”穴周围，此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损伤压痛点相同。 2.4.3膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生，位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧间隙。,结论部分,本文所示，113膝中出现伸屈功能障碍者79膝，而其中关节内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。可见因冠状韧带损伤而致伸膝障碍者占90%，因此冠状韧带损伤是影响膝关节伸直运动的主要原因之一。在运动中（尤其伸屈运动）冠状韧带受到反复地挤压和牵扯，使之出现充血肿胀、机化粘连，影响正常的血运代谢，如此形成恶性循环，随着骨性关节炎的加重，内侧间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘骨质增生。其所受的刺激更加严重，而使其体积成倍增加。,结论部分,因为伸膝运动中，内侧半月板前移，同时也推挤肿胀的冠状韧带前移，所以在膝关节伸直时，便可以在膝关节内侧出现条索样包块随之出现疼痛，笔者认为凡是膝关节骨性关节炎，不管关节间隙有否变窄，都不同程度地存在冠状韧带损伤。,结论部分,在膝关节周围的软组织损伤中，由于冠状韧带与其周边的特殊解剖关系，致使其容易发病又难以愈合。通过针刀疗法将其本身及周边组织的粘连松解，从而改善血运代谢，消除肿痛改善功能。可以治愈和改善冠状韧带损伤，从而显著地提高膝关节骨性关节炎的治疗效果。,参考文献,1 郭世绂编著.