神经外科手术麻醉.ppt

神经外科手术的麻醉,目录,麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响 颅脑手术麻醉的注意事项 颅内高压的原因和处理 常见颅脑手术的麻醉特点,特点,生命中枢 手术部位 麻醉部位 颅内高压 手术视野小 血运丰富，止血困难,脑血流（cerebral blood flow，CBF）,高血流：正常的CBF（脑血流）为50-70ml/100g脑组织/min（成人脑组织约1500g）,占心输出量的15%。 调节 自动调节功能 颅内压 化学调节 PaCO2 PaO2,脑代谢,特点（高代谢） 脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100gmin),相当于全身耗氧量的20% 脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，脑组织对缺氧的耐受性极差 调节 麻醉药物（见后）。 体温 惊厥和寒战,颅内压,压力正常值为515mmHg（0.681.96kPa） 内容物（脑组织、脑脊液、血液、其他）,颅内容积是固定不变的，包括脑组织（80%）、血液（12%）及脑脊液（8%）， 其中任何一种成分的增加势必导致其他成分的减少以维持正常的ICP（颅内压）。,麻醉的影响,除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有同时轻度降低CMRO2、CBF和ICP的作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。 所有的吸入麻醉药均可以降低CMRO2。然而，它们的脑血管扩张作用反而可以使CBF呈剂量依赖性的增多及与之相应的颅内压增高。当吸入的MAC皆为1.5时，吸入异氟烷时CBF的平均增长幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。 在吸入麻醉药小于1个MAC时脑的自我调节能力保持不变，更高浓度的吸入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。静脉麻醉药不会损害脑的自动调节能力。,麻醉的影响,芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应，吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。 去极化肌松药司可林由于产生肌颤，可导致颅内压升高，非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接或间接的扩张脑血管，增加脑血流量，维库溴铵和阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响，可安全用于颅脑手术,麻醉的影响,ICP通常小于10mmHg，ICP增高持续在15mmHg以上被定义为颅内高压。 过度通气降低颅内压的效能将随着时间的延长而减弱，脑血流量会在大约6小时后恢复正常。 过度通气使PaCO2低于35mmHg可以减弱吸入性麻醉药增加颅内压的趋势。 脑耗氧高并且高度依赖有氧性糖代谢，因此对缺血耐受性差。低温是应对脑缺血最有效的脑保护方法。,颅内占位手术的麻醉,幕上占位主要表现为癫痫、偏瘫或失语。 幕下占位主要表现为小脑功能障碍及脑干压迫。 颅内占位症状取决于占位的生长速度、部位及颅内压。,麻醉管理目标,防止脑血流和颅内压的不良变化。 术后及时苏醒便于评估神经功能。,颅内占位手术的麻醉,术前ICP增高的表现,头疼 恶心呕吐 高血压 心动过缓 人格改变 意识水平改变 呼吸模式改变 视神经乳头水肿,颅内占位手术的麻醉,颅内压持续超过200mmH2O,降低ICP的方法,抬高头部改善脑静脉回流 过度通气，降低PaCO2 CSF（脑脊液）引流 渗透性和其他的利尿药（降低脑组织水含量和减少CSF的生成） 给予降低脑血容量的药物（如巴比妥类、丙泊酚） 避免应用脑血管扩张药物（如挥发性麻醉药） 低温,颅内占位手术的麻醉,术前准备,1. 如果存在颅内高压，要避免给予镇静和阿片类药。 2CT及MRI检查证实是否存在脑水肿，中线是否偏移0.5cm以上。 3注意实验室检查有无高血糖及电解质紊乱。 4注意病人的精神状态,常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路。,颅内占位手术的麻醉,麻醉诱导,1诱导开始前及诱导开始后均应使病人过度通气以降低ICP。 2要求诱导平稳，避免呛咳、屏气等加重颅内高压。 3诱导药物为：抗胆碱类药（长托宁0.01mg/kg）、咪唑安定0.1 mg/kg、阿片类药（芬太尼2-3 g/kg、舒芬太尼0.2-0.3 g/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依托咪酯0.2-0.5mg/kg、非去极化肌松药（维库溴胺或仙林0.1 mg/kg）。,在喉镜暴露声门/气管插管前麻醉深度和肌肉松弛要充分， 避免由于呛咳引起的ICP增高。,颅内占位手术的麻醉,麻醉维持,1幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧俯卧或俯卧位。避免颈部过度屈曲和旋转。 2若病人血流动力学稳定，则切皮前应常规给予阿片类药（芬太尼2-3 g/kg或舒芬太尼0.2-0.3 g/kg单次静推）加深麻醉。 3机械通气应维持适度的过度通气（PaCO2在25-30mmHg左右）。,颅内占位手术的麻醉,麻醉维持,4静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持,阿片类药复合丙泊酚或者吸入性麻醉药联合或不联合应用笑气。 5PEEP及可能增高平均气道压的呼吸模式（大潮气量低呼吸频率）会影响脑静脉的回流进而增加ICP。,颅内占位手术的麻醉,神经外科麻醉液体管理,原则：维持正常血容量和血清渗透压。 1林格液或胶体 2不推荐使用葡萄糖溶液。 3输血，备自体血液回收。,颅内占位手术的麻醉,麻醉复苏,1气管拔管前，静脉预注利多卡因1mg/kg或丙泊酚20-30mg可降低呛咳的发生率。 2拔管时避免呛咳、躁动和体循环高血压，以减少脑出血和水肿的发生。 3术后应激反应和继发的高血流动力学改变（高血压，心动过速）可以通过给予阿片类药和血流动力学活性药来缓解。,颅内占位手术的麻醉,后颅窝手术的麻醉,后颅窝肿瘤包括小脑半球、小脑蚓部肿瘤，第四脑室肿瘤，桥小脑角肿瘤及脑干肿瘤。 桥小脑角肿瘤以听神经瘤最多见，严重时可出现声音嘶哑、饮水呛咳。小脑蚓部及第四脑室肿瘤易引起梗阻性脑积水，较早出现颅内压增高。,颅后窝肿瘤直接影响或压迫呼吸和循环中枢，生命体征可随时发生改变 而直接威胁病人的安全。,后颅窝手术的麻醉,术前准备,1. 需了解病变位置、大小及脑干压迫程度。 2. 后颅窝肿瘤除后组颅神经损害表现外，生命体征紊乱多见。 3. 如有呼吸功能改变，术前应查血气及肺功能，有无呼吸中枢受损、强迫头位及颈部活动受限。 4. 术前纠正水、电解质紊乱。 5. 如果不存在颅内高压，可常规给予镇静药。,后颅窝手术的麻醉,麻醉诱导,1诱导药物及注意事项基本同颅内占位手术的麻醉。 2应避免插管操作中暴力托枕及头过度后仰所导致的延髓受压。 3避免出现急性脑脊液梗阻，颅内压急剧升高。,后颅窝手术的麻醉,麻醉维持,1. 后颅窝手术可选俯卧位、侧俯卧或者坐位。坐位发生静脉空气栓塞（发生率25%）及颅内积气的风险很高。 2. 麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。 3. 术中需行脑干神经电生理监测时需尽量避免肌松药的应用。 4. 术中牵拉肿瘤可出现循环剧烈波动。,后颅窝手术的麻醉,麻醉维持,5. 需要抬高病人头部的神经外科手术使静脉空气栓塞的危险度大大增加。 在控制通气期间，ETCO2突然降低，突然出现的病人自主呼吸迹象可能是静脉空气栓塞最初的表现。 晚期表现为低血压、心动过速、心律失常、发绀。 经食道超声对于发现空气栓塞是最灵敏的。,后颅窝手术的麻醉,麻醉维持,6. 当怀疑静脉空气栓塞时，立即通知外科医生。其处理如 下： （1）使术野内注满液体，在骨的边缘涂抹封堵物以堵住空气的入口。 （2）轻微的压迫双侧颈内静脉以升高颅内静脉压减少空气进入。 （3）将病人的头部处于头低位。 （4）将中心静脉导管管口放置在上腔静脉和右房交接处可以最快的抽吸出空气。 （5）快速输液增加中心静脉压。 （6）应用血管加压药纠正低血压。,后颅窝手术的麻醉,麻醉复苏,1. 后颅窝占位手术可能损伤脑干呼吸循环中枢核团，导致围术期血流动力学的波动和术后呼吸的抑制。颅神经也可能受累而损害气道保护性反射。 2. 除个别呼吸恢复完全的病人，一般保留气管导管，但要及早恢复自主呼吸，以观察手术对神经中枢的影响，不主张术后早期拔管。 3. 其他注意事项同颅内占位手术的麻醉。,后颅窝手术的麻醉,颅内动脉瘤手术的麻醉,麻醉管理目标：防止体循环血压的突然增高导致动脉瘤破裂；便于手术暴露和接近动脉瘤。,并发症：死亡、再出血和血管痉挛。心电图的改变（T波倒置、U波、 ST段压低、QT间期延长、和少见的Q波）常会出现。,术前准备,1. 通常不需要术前镇静，除非病人严重躁动。 2颅内压增高和血管痉挛相关症状的神经学评估。 3. 评估心电图的改变。 4. 如果存在血管痉挛要行3H治疗,高血压（Hypertension），高血容量（Hypervolemia）和血液稀释（Hemodilution）。 5. 钙通道阻滞剂（nimodipine）。 6. 纠正离子紊乱(低钠血症常见)。,颅内动脉瘤手术的麻醉,麻醉诱导,1转运病人过程中要避免激烈运动以免引起体循环血压升高。 2安抚病人避免其紧张引起体循环血压升高。 3若病人入室后血压高，则给予咪唑安定1 mg镇静。对于镇静无效的高血压可给予降压药。 4要求诱导平稳，充分的麻醉深度和肌松，避免呛咳、喉镜暴露声带引起体循环血压的增高。 5维持适当的收缩压保持脑灌注。,颅内动脉瘤手术的麻醉,麻醉维持,1加强管妥善固定。 2. 颅内动脉瘤手术通常采取仰卧位或侧卧位。 3. 麻醉维持可使用阿片类和丙泊酚或吸入麻醉药。 4为了防止动脉瘤在术中破裂，控制性降压在分离动脉瘤的过程中非常重要。 5钳夹动脉瘤时维持正常或稍高的体循环血压。,颅内动脉瘤手术的麻醉,麻醉维持,6. 手术开始切皮，分离骨膜、硬膜切开及关颅时疼痛增强，必要时需追加阿片类药或静脉及吸入性麻醉药加深麻醉。 7操作接近动脉瘤体时给予肌松药防止病人体动。 8巨大而复杂的动脉瘤手术可能需要低温停循环。 9甘露醇（0.25-1g/kg）渗透性利尿和适当的过度通气（PaCO2在25-30mmHg左右）可以减轻脑水肿而便于外科医生对动脉瘤的分离。 10做好突然的动脉瘤破裂的准备（血）。,颅内动脉瘤手术的麻醉,麻醉复苏,1除了伴有严重的神经系统的损伤，手术结束后一般都要拔除气管导管。 2维持正常或稍高的体循环血压。 3早期苏醒以利于神经学评估。 4预防血管痉挛和癫痫。,颅内动脉瘤手术的麻醉,脊髓手术的麻醉,脊髓手术常用于退行性病变引发的有神经根及脊髓压迫症状的病人。椎间盘突出及椎关节强硬常引起压迫症状。 椎管手术可纠正畸形（脊柱侧弯），脊髓减压，修复钝性创伤造成的脊髓横断，也可切除脊髓肿瘤、血管畸形，引流脊髓脓肿及血肿。,术前准备,1注意评估气道及病变对呼吸功能的损害。 2注意解剖结构异常及颈活动受限（颈牵引、固定支架）可能引起的困难插管，备好纤支镜等特殊插管工具。 3记录术前已存在的神经功能异常。 4病人常伴术前的疼痛，术前用药应给予一定量的阿片类药物。但对有气道异常及呼吸功能损害的病人应慎用术前药。,脊髓手术的麻醉,麻醉诱导,1诱导药物及注意事项同颅内占位手术的麻醉。 2对有颈椎病变的病人插管时应避免暴力托枕及头过度后仰，应尽量保持颈部稳定。 3经胸入路的脊髓手术需插双腔管（成人男性37Fr、女性35Fr）。 4对颈部活动受限造成的困难插管可表麻下清醒 插管，保留自主呼吸插管或纤支镜插管。,脊髓手术的麻醉,麻醉维持,1脊髓手术通常采取俯卧位。插管后摆体位时注意不要过度扭曲颈部以防加重脊髓损伤。 2有时需要术中控制性降压或术野注射含肾上腺素的生理盐水以减少术中出血。 3胸椎及腰椎手术可能会损伤主动脉或腔静脉而引起大出血，应做好输血和自体血液回收。 4需行术中唤醒或神经电生理监测时需尽量避免肌松药的应用。,脊髓手术的麻醉,麻醉维持,5经胸入路的脊髓手术需经双腔管行单肺通气时应维持充足的通气量（5-8 ml/kg），适当的气道压及呼吸频率，避免缺氧。 6麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。,脊髓手术的麻醉,麻醉苏醒,同颅内占位手术的麻醉。,脊髓手术的麻醉,颅外伤手术麻醉,颅外伤包括颅骨骨折，硬膜外、硬膜下血肿，脑震荡，脑挫裂伤，脑穿透伤和创伤性脑血管阻塞等。 颅外伤不仅造成不可逆的神经损伤，而且引起（1）低氧、高二氧化碳、低血压等全身性改变 （2）硬膜外、硬膜下及脑内血肿 （3）颅内高压等继发性损伤。,术前准备,1正确评估气道、通气、氧和状态及神经学指标，纠正低血压。 2注意病人有无合并其他组织器官的损伤，尤其是肺挫裂伤、脂肪栓塞及神经性肺水肿等可能影响病人氧和的情况。 3所有病人都应高度怀疑伴有颈段脊髓损伤，应保持颈部稳定。 4对明显呼吸困难的病人应紧急气管插管。,颅外伤手术麻醉,麻醉诱导,1所有病人都按饱胃处理，行快速顺序诱导（面罩吸氧、丙泊酚1.5-3mg/kg、司可林2mg/kg 静推，按压环甲膜）。 2诱导过程中避免血压及ICP升高。 3对低血压病人可减少丙泊酚用