便秘外科诊疗规范.ppt

便秘外科诊疗规范,刘元圣 天津市人民医院 肛肠外科,01. 便秘的概念,02. 便秘的病因,03. 便秘的检查方法和评估,04. 便秘的诊断,05. 便秘的治疗,01.便秘的概念,便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。,正常排便所需程序,01. 便秘的概念,1,2,3,4,以正常速度通过消化道各段,含有一定量膳食纤维的胃肠内容物,及时抵达直肠并能刺激直肠肛管诱发排便反射,盆地肌群协调活动完成排便,01. 便秘的概念,我国流行病学特点,1.发病率4.3416.00%,5.正规就诊比例低,2.女性明显多于男性（1.774.59：1）,3.随着年龄增长患病率增加（60岁以上7.320.39%）,4.农村高于城镇,02.便秘的病因,02.便秘的病因,03. 便秘的检查方法和评估,询问病史,一般检查,特殊检查,确诊,评估,03. 便秘的检查方法和评估,3.特殊检查,03. 便秘的检查方法和评估,（1）结肠传输试验,常用不透X线标记物。检查前3 d禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。随标准餐顿服不透X线的20个标记物，服标记物后6、24、48、72 h各拍摄腹部X线平片1张，根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间和排出率。正常值为72 h排除80%的标记物。根据结肠的分布，有助于评估是慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）。,3.特殊检查,03. 便秘的检查方法和评估,（2）球囊逼出试验,能够反映肛门直肠对球囊的排除能力。50 ml的球囊排出时间大于5分钟者为阳性。球囊逼出试验作为功能性便秘的初筛检查，简单易行。对于判断直肠无力有重要意义。,3.特殊检查,03. 便秘的检查方法和评估,（3）排粪造影,将一定量的钡剂注入直肠内，模拟正常的生理排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构的变化。主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病，如直肠内脱垂（直肠黏膜脱垂和直肠内套叠）、直肠前突、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等。盆腔多重造影包括直肠、盆底、膀胱和阴道造影，有助于诊断盆底疝和直肠内套叠，了解膀胱和子宫的形态变化。排粪造影是决定手术方式的可靠依据。,04.便秘的诊断,03. 便秘的检查方法和评估,1便秘的程度： （1）轻度：症状轻，不影响生活，经一般治疗能好转，无需药物或少用药。（2）重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。 （3）中度：介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘（OOC）、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。,03. 便秘的检查方法和评估,2便秘的类型： （1）结肠慢传输型便秘 STC：排便次数减少，少便意，粪便坚硬，因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便，而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏OOC的证据，如排粪造影和肛肠测压正常。 （2）出口梗阻型便秘 OOC：粪便排出障碍，可表现为排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛门直肠指诊时直肠内有粪便，力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩；全胃肠或结肠传输时间正常，多数标记物可潴留在直肠内；排粪造影可呈现异常；肛肠测压显示，用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值升高等。 （3）混合型便秘：同时具备STC和OOC便秘特点；罗马诊断标准中的症状可全部或交替出现。,03. 便秘的检查方法和评估,2便秘的类型： （1）结肠慢传输型便秘 STC：排便次数减少，少便意，粪便坚硬，因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便，而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏OOC的证据，如排粪造影和肛肠测压正常。符合罗马标准中的b、f项中之1项或以上，而无c、d、e项。 （2）出口梗阻型便秘 OOC：粪便排出障碍，可表现为排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛门直肠指诊时直肠内有粪便，力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩；全胃肠或结肠传输时间正常，多数标记物可潴留在直肠内；排粪造影可呈现异常；肛肠测压显示，用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值升高等。符合分型依据症状a、c、d、e项项中之1项或以上，而无b、f项。 （3）混合型便秘：同时具备STC和OOC便秘特点；罗马诊断标准中的症状可全部或交替出现。,05. 便秘的治疗,非手术治疗,05. 便秘的治疗,1运动： 增加体力活动可部分改善便秘患者的症状。 2饮食： 便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入，是最基础治疗36。不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘是有效的，但对于严重便秘效果不明显37。 3建立良好的排便习惯： 患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰38。 4药物治疗：,非手术治疗,05. 便秘的治疗,1运动： 增加体力活动可部分改善便秘患者的症状。 2饮食： 便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入，是最基础治疗36。不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘是有效的，但对于严重便秘效果不明显37。 3建立良好的排便习惯： 患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰38。 4药物治疗：,05. 便秘的治疗,药物治疗,容积性泻剂,药物治疗,如膳食纤维制剂，包括植物纤维素和甲基纤维素；尤其适用于孕妇、儿童及老年患者。,非手术治疗,05. 便秘的治疗,5生物电反馈治疗： 6心理治疗： 7针灸、按摩推拿治疗：,05. 便秘的治疗,手术治疗,1慢传输型便秘（STC）的外科治疗 经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长，系统非手术保守治疗无效，严重影响日常生活工作的STC患者，建议采用外科手术治疗。STC手术方式主要有以下几种：（1）全结肠切除回直肠吻合术：是改善排便困难最有效的术式，但术后会出现一定的并发症。（2）结肠次全切除术：主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术，保留回盲部是为了保留回盲瓣的功能，可有效减少术后并发症，保留回盲部的长度应根据盲直肠吻合部位和方式的不同来掌握。（3）结肠旷置术：对于老年及不能耐受大手术STC患者，国内率先采用结肠旷置术，并演变出多种不同的术式可供选择。（4）回肠造口术：对于行结肠旷置术后出现盲袢综合征者、年大体弱的STC患者可建议采用回肠造口术。 STC手术指征：（1）符合罗马诊断标准；（2）结肠传输试验明显延长；（3）经过2年以上的系统非手术治疗无效；（4）排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘；（5）钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；（6）严重影响日常生活工作，患者强烈要求手术；（7）无严重的精神障碍。,05. 便秘的治疗,手术治疗,1慢传输型便秘（STC）的外科治疗 经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长，系统非手术保守治疗无效，严重影响日常生活工作的STC患者，建议采用外科手术治疗。STC手术方式主要有以下几种：（1）全结肠切除回直肠吻合术：是改善排便困难最有效的术式，但术后会出现一定的并发症。（2）结肠次全切除术：主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术，保留回盲部是为了保留回盲瓣的功能，可有效减少术后并发症，保留回盲部的长度应根据盲直肠吻合部位和方式的不同来掌握。（3）结肠旷置术：对于老年及不能耐受大手术STC患者，国内率先采用结肠旷置术，并演变出多种不同的术式可供选择。（4）回肠造口术：对于行结肠旷置术后出现盲袢综合征者、年大体弱的STC患者可建议采用回肠造口术。 STC手术指征：（1）符合罗马诊断标准；（2）结肠传输试验明显延长；（3）经过2年以上的系统非手术治疗无效；（4）排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘；（5）钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；（6）严重影响日常生活工作，患者强烈要求手术；（7）无严重的精神障碍。,05. 便秘的治疗,手术治疗,2出口梗阻型便秘（OOC）的外科治疗 直肠内脱垂：直肠内脱垂的手术分为经肛门手术和经腹直肠悬吊固定术。经肛门手术包括经肛吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR）、吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术。经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如直肠腹侧固定术等。手术指征：（1）OOC症状明显；（2）经严格的非手术治疗包括提肛锻炼、饮食调节、软化