颅骨修补术围手术期的护理王丽.ppt

颅骨修补术围手术期的护理,神经外科 王丽,主要内容,为什么做？,怎么做？,做得更多？,怎么护理？,目的 适应症 禁忌症,修补材料 手术过程,术前 术后,并发症护理 出院指导,颅骨损伤不仅影响美观，而且会给患者带来不安全感，甚至引起颅骨缺损综合症、脑萎缩、外伤性癫痫等多种不良后果。 未获颅骨支持的头皮和硬脑膜在大气压的直接作用下可压迫脑组织，无颅骨保护的脑组织长时间随体位变化而移位，造成脑部血液循环改变，或由于头皮与硬脑膜的粘连移位，使蛛网膜下腔消失，脑皮质灌注减少，骨窗下脑组织软化灶加大，可形成外伤性囊肿、脑穿通畸形、脑室不对称等。,为什么做颅骨修补？,颅骨修补适应症,患者全身情况良好，神志清楚，无肺部感染。已解决供血障碍、脑积液循环异常等问题。 无颅内高压，颅骨缺损处皮瓣有塌陷。 无颅内及术区皮肤感染灶。 头颅CT检查无术区脑组织明显水肿，中线无明显移位，无脑积水。 颅骨缺损直径大于3CM以上,局部头皮有感染者；颅内存在感染灶致颅内压增高。 缺损处头部菲薄者。 全身状况差，神经缺损严重，生活不能自理者。 对早起有颅内感染的患者，切忌早期修补。 对缺损面积较小（小于3CM）,不影响功能及美观的缺损则不必修补。 对于长期昏迷、植物生存、脑死亡、恶性肿瘤术后等患者不盲目修补。,颅骨修补禁忌症,传统的颅骨修补材料主要有有机玻璃板、甲基丙烯酸甲酯骨水泥、硅橡胶板等等，这些修补材料多存在组织相容性差、易感染、易形成皮瓣下积液等缺点。 自体骨：自体骨一般是骨瓣分离时自身的颅骨，应用于颅骨修补术后癫痫率较低，但保存比较困难。因为血供被切断，如果时间较长重新复位也是死骨，可能发生没有预防办法的骨吸收，因此骨瓣分离需要较长时间复原的一般采用其他材料。,用什么材料补？,钛网：目前应用最广泛的材料，有较强的抗压性能，组织相容性好，发生排异反应的概率低。钛网质轻强度较高，采用电脑三维塑形，除额结节、顶结节和眉弓、鼻根等细节处难以塑形，基本能还原头颅骨。植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，是较理想的颅骨修补材料。 缺点:属于金属材料，隔绝温度能力差、导电导热会对头皮造成较大的刺激，使患者术后时常感到头部“冷热不均”，而且其机械性刺激和头皮血供不足，往往容易导致炎症、血肿、感染和钛板外露等问题。复查时有金属伪影，受力变形等问题。,用什么材料补？,PEEK（聚醚醚酮）:是最接近人骨的修补材料，除了价格较为昂贵外，它作为颅骨修补材料具有的生物相容性、化学稳定性、绝缘性、隔热性、硬度、弹性优于钛网，放射线可透不影响术后复查。PEEK不管在手术失败率还是术后并发症率均低于钛网和自体骨。,用什么材料补？,骨瓣减压术后实施颅骨修补术时间临床上没有统一标准，常规时间为术后 3 6个月，与常规时间相比，有研究显示 ，早期颅骨修补术的优势较多且效果良好。1,手术时机,患者术前以螺旋 CT 进行颅骨骨窗扫描，并获得数据进行三维重建,了解缺损部位和形态 以及修复体的大小与曲率，并据此进行钛网修复体的设制和术前的预塑形，手术采取全麻，手术沿原切口入路切开头皮，分离颞肌与硬脑膜间隙，剥离硬膜层，以免造成脑脊液漏，翻起皮肌瓣，暴露缺损区骨缘，取已塑形好的颅骨修复体（钛网片），尝试贴合骨窗，达到与骨缘紧密贴合，根据缺损大小使用1020枚钛钉固定缺损边缘，皮瓣下置一引流管。手术时间1.22h(平均1.6h)。术后常规预防感染治疗，24h后拔除引流管，术后79d拆线。,手术怎么做？,术前常规准备：遵医嘱备皮、备血。嘱患者多食高蛋白、高热量、高维生素饮食。保持二便通畅。指导其健侧卧位，颅骨缺损应注意保护脑组织，勿冲撞碰伤缺损部位，避免剧烈运动。 术前晚22点后禁食禁水。 做好心理护理：病人因曾经有受伤住院的痛苦经历，常有较多的顾虑，多表现为紧张、恐惧、焦虑不安、悲观的心理。向病人及其家属说明手术的目的及重要性 ，介绍手术成功的相同病例，解除病人的思想顾虑，缓解病人紧张、焦虑情绪，以取得病人术中、术后的密切配合，保证手术顺利成功。2,术前护理,一般护理 按全麻术后常规护理, 取平卧位, 头偏向一侧,及时清除口腔内分泌物防止误吸。清醒后取头高位, 抬高床头15 30以利于颅内静脉血液的回流, 降低颅内压, 减轻脑水肿。尽量减少患侧卧位时间，以免压迫伤口，影响局部血液循环。 保持呼吸道通畅, 给予低流量吸氧。清醒6h后，可进食流质或清淡、细软半流质，少量多餐，多食粗纤维含量丰富的瓜果、蔬菜，保持大便通畅。 定时给病人翻身、拍背，帮助病人掌握有效咳嗽、排痰的技巧。必要时给予雾化吸人稀释痰液，雾化后协助排痰，必要时吸痰。 重视疼痛感受，安抚患者，遵医嘱给予止痛药物。,术后护理,病情观察 术后给予心电监护，严密观察生命体征 意识及瞳孔变化是反映颅内情况的重要指标, 术后要定时给予语言刺激及疼痛刺激，呼叫患者进行简单的对话，并做好记录，观察有无恶心呕吐等颅高压症状，喷射性呕吐是颅内高压发生的重要指证。如发现病人出现烦躁不安，意识障碍进行性加重或一度好转又恶化，或出现新的神经系统功能障碍 ，一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，表明有继发颅内血肿形成 ，应立即报告医师处理。3,术后护理,伤口及引流管的护理 1、保持敷料干燥、整洁， 如有渗出、松动，要及时更换，预防感染。一般术后敷料是加压包扎的，一方面可以促进止血，另一方面可以避免头皮下积液的发生。所以要告知患者不要剧烈活动头部，如有松动，及时告知医护人员，及时更换。 2、保持引流管通畅，妥善固定引流装置 ，防止脱落。搬动病人时，先夹闭引流管再搬动，防止引流液逆流；更换引流袋时要严格遵守无菌操作原则。对躁动者给予保护性约束，适当给予镇静剂，以防止牵拉及误拔引流管。 3、观察引流液的量、颜色、性质并及时记录 。一般术后2448h后拨除引流管，拨除引流管前先行CT复查 ，如硬膜外或皮瓣下无明显积液，则可拨除引流管。,术后护理,术后常见并发症及其护理,Stephens等报道颅骨修补术后并发症为 24且一旦发生术后严重并发症。而钛网又为异物 ，面临着必须取出钛网和再次手术的风险，给患者带来了心理负担和经济损失。4 常见的并发症有癫痫、继发性颅内血肿、切口感染、皮下积液、钛网外露等,1、癫痫：与损伤、手术部位，手术损伤脑皮层，神经细胞代谢紊乱，术后脑水肿、出血有关，一旦病人癫痫发作，应松解病人衣扣，并在上下臼齿间用牙垫，防止舌咬伤，头偏向一侧，避免舌后坠，保持呼吸道的通畅，持续氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，给予加床栏，专人看护。 2、继发性颅内血肿：是颅骨修补最严重的并发症。原因有手术中止血不充分，术中硬脑膜与钛网间悬吊撕裂硬膜造成硬膜血管破裂等等，术后应密切观察患者意识、瞳孔、GLS评分、生命体征变化，早发现早报告早处理。 3、皮下积液：是颅骨修补常见的主要并发症，表现为头部伤口局部，面颊、眼部肿涨等。术中硬膜破损、材料刺激、拔管过早、下床过早、术后修补时间过长、过度使用电刀为颅骨修补术后皮下积液的主要原因。可采取抬高床头、健侧卧位、密切观察皮瓣供血等措施，肿胀一般在24-48h减退、消失。,术后常见并发症及其护理,4、切口感染：原因包括皮瓣皮缘电灼过度, 皮瓣过薄, 皮瓣对合不良或植物过大, 边缘不整, 缝合时皮肤张力过大等等。此外, 修补材料的保存及消毒不够严格, 引流管或引流条放置不当都有可能造成切口感染。是颅骨修补患者较为难治的并发症, 术后要保持头部敷料干燥，多取健侧卧位，每日观察切口有无红、肿、压痛、渗液，每日观察记录体温变化。在护理操作中应严格遵守无菌操作原则，告知病人切口发痒时不要用手去抓痒, 可用75%的酒精反复涂擦止痒防止感染。 5、钛网外露：常见原因机体排斥反应、钛网边缘锐利易割伤皮肤、定制的钛网过大与颅骨重叠处过宽、局部骨质疏松致钛钉松动等等，护理时应注重对患者的心理护理，发现此类情况及时向医生反映，尽早做出适当处理。,术后常见并发症及其护理,术处护理指导：拆线1个月后方能洗头，保持手术部位的皮肤清洁卫生，勿抓破修补部位皮肤防止感染，避免外力撞击颅骨修补处。 生活指导：合理安排作息时间，生活应有规律，循序渐进的进行肢体功能锻炼，可适当参加一些力所能及的工疗劳动， 饮食指导：进食富含高蛋白、维生素及粗纤维饮食，避免辛辣刺激性食物，禁烟酒、咖啡、浓茶，以促进切口的生长愈合。 用药指导：癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。 出院并不意味着治疗过程的结束。根据恢复程度的不同，有不同的用药指导。指导病人按时服药，定期检查，如有不适及时到医院就诊。,出院指导,参考文献： 1司马国忠，孙广卫，吴春晖颅脑外伤去骨瓣减压术后并发症35例分析J江苏医药，2016，42(10）：11791181. 2钱磊,李君,李茜.浅谈急重症患者的沟通 及心理护理J，中国实用神经疾病杂志，2008，11(1):156157. 3孔东华外