颅脑术后并发症治疗汇报.ppt

,颅脑术后并发症防治汇报,内 容,病例汇报,患者沈*，老年女性，急性病程。因“左侧脑室钻孔外引流术后意识障碍4天”于2017-04-14入院。 现病史：患者于入院前4天无明显诱因出现意识障碍，急诊送往当地医院就诊，行CT检查提示：右额叶出血并破入脑室，蛛网膜下腔出血。急诊行左侧脑室钻孔外引流术，手术顺利，术后予药物治疗，患者意识较前改善。后患者意识较前再次转差，急查CT提示：右额叶出血较前增多。家属为进一步治疗来我院就诊，急诊以“右额叶脑出血“收入院。,佛山市第一人民医院,既往史：既往有高血压病史数年，规律服药，血压控制不详，否认肝炎、结核、传染病史，心血管病史，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 入院体查：神志浅昏迷，失语，查体不合作，刺痛睁眼，无发音，刺痛可定位，GCS评分8分，双侧眼球活动检查不配合，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射减弱，双侧角膜反射正常，双侧颜面部感觉存在，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角对称，伸舌不配合，双侧耸肩不配合，颈抵抗，四肢肌肉形态正常，四肢肌张力正常，肌力检查不配合,生理反射存在,病理征阴性。,佛山市第一人民医院,入院辅查：2017-4-14南海第八人民医院CT提示:左侧脑室外引流术后,右额叶脑出血并破入脑室,蛛网膜下腔出血。,佛山市第一人民医院,入院初步诊断： 1.右额叶出血破入脑室； 2.蛛网膜下腔出血； 3.高血压病； 4.吸入性肺炎？； 5.左侧脑室外引流术后,佛山市第一人民医院,治疗经过：入院后完善相关检查，予甘露醇 150ml q6h脱水、尼莫同解痉、补液等治疗。2017-4-14我院CTA提示：右侧大脑中动脉瘤破裂出血，颅内血肿形成，脑室内积血，蛛网膜下腔出血，左侧脑室钻孔外引流术后。考虑患者神志昏迷，急诊手术治疗，急诊全麻下行“颅内血肿清除术后+动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术”术程顺利，术后转ICU监护，予加强抗感染、甘露醇脱水、促醒、营养神经、改善微循环、营养支持等治疗。2017-04-17全麻下行气管切开术。予甘露醇125ml q6h脱水、补液、解痉、抗感染等治疗。,佛山市第一人民医院,监测指标变化,佛山市第一人民医院,佛山市第一人民医院,04-15 降钙素原：0.06ng/ml。 04-19 降钙素原：0.05ng/ml。,佛山市第一人民医院,目前诊断： 1.右额叶出血破入脑室； 1.1 右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血； 1.2 脑疝； 1.3 蛛网膜下腔出血； 1.4左侧脑室外引流术后； 2.高血压病3级 极高危； 3.吸入性肺炎 4.电解质紊乱,佛山市第一人民医院,下一步治疗：,佛山市第一人民医院,颅脑术后,3H治疗,隆德概念,脑水肿治疗,脑血管痉挛防治,升压,扩容,血液稀释,等张晶体液40ml/kg/天,隆德概念 强调以调节脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收，改善损伤脑组织微循环，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased，ICP）。是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案，能显著降低病死率。,佛山市第一人民医院,1.降低机体应激反应及脑能量代谢 应激反应可导致颅内压升高和血浆中儿茶酚胺释放增加，可能降低脑灌注压。适当联合美托洛尔、可乐定（降低内源性儿茶酚胺释放）。也有用苯二氮卓类药物如咪达唑仑、复合可乐定或者丙泊酚使患者处于镇静，有时也使用小剂量硫喷妥钠（0.5-3mg/h），可辅以芬太尼镇痛，以起到降低机体应激反应及脑能量代谢的作用。 （1）降低机体的应激水平及脑的能量代谢： （2）维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量： 2.降低脑毛细血管间流体静力压 （1）Lund概念主张使用-1阻滞剂，-2激动剂（如可乐定，能够扩张外周血管，而不扩张脑血管，降低脑毛细血管的静水压）进行抗高血压治疗来减少水肿的进展。 （2）美托洛尔（0.2-0.3mg/kg/24h，iv）；可乐定（0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h，iv），这两种药物不会改变脑血管的阻力。降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压。降低毛细血管间流体静力压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话，可以接受CPP最低为50mmHg，接受Lund疗法的大部分成年患者的维持理想的CPP在60-70mmHg范围内。 （3）需要值得注意的是：在Lund概念里，当必须降低增高的ICP时，在给予适当的液体治疗的前提下并且遵循Lund治疗的血流动力学和血容量原则时，可接受低至50mmHg的CPP（短时间）。,佛山市第一人民医院,3.维持胶体渗透压及控制液体平衡 （1）输血：使血红蛋白浓度上升至12g/dL。 （2）输注白蛋白：目标是使血浆白蛋白40g/L。 （3）利尿：维持正常血容量，适度的液体负平衡；呋噻咪（速尿）1-3mg/hr。 4.其他综合措施 （1）对症：避免高热，如有高热可药物降温。 （2）机械通气：保证氧供、避免CO2潴留（可适当应用PEEP）。 （3）体位：抬高头部，30-45。 （4）营养支持。 （5）脑脊液引流（后期）。 （6）随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压（防止脑疝的最后措施）。,佛山市第一人民医院,严重颅脑损伤处理指南（第4版）,中文版推荐意见发布如下： 第一部分：治疗 1. 去骨瓣减压 Level A：双额去骨瓣减压并不推荐用于改善严重TBI患者预后（据6个月后GOS-E评分），这部分严重TBI患者包括了弥漫性损伤；1h内有15min ICP是高于20mmHg的，且对一线治疗无效。但是这一技术被证明可以降低ICP，并缩短ICU住院时间。对于严重TBI患者，大范围的额颞叶去骨瓣减压（不小于12x15cm 或者直径15cm）较小范围的额颞叶去骨瓣减压可以降低死亡率和改善神经功能。RESCUEicp试验结果在本指南发布之后将可能很快就出结果，根据结果本指南或将在网站上适当做些更新。 2. 预防性低体温 Level B：对于弥漫性损伤，并不推荐早期（2.5h以内）、短期（伤后48h）的预防性低体温。 3. 高渗治疗 Level 、Level 、Level ：对于严重TBI，虽然使用高渗治疗可能可以降低颅内压，但是目前还没有足够的证据做出特别推荐，而且也无法对某个特定的高渗制剂做出推荐。,佛山市第一人民医院,4. 脑脊液引流 Level ：脑室外引流系统进行连续性引流较间断引流能更加有效地降低颅内压负荷。对于初始GCS6的TBI患者，可以考虑伤后12h内开始引流脑脊液以降低颅内压。 5. 呼吸治疗 Level B：不推荐实施长期预防性过度通气（PaCO2小于25mmHg）。 6. 麻醉、镇痛、镇静 Level B：使用巴比妥类药物诱发爆发抑制（EEG表现）从而达到预防颅内压增高的发生是不受推荐的；对于标准药物以及外科治疗无效的颅内压增高，推荐使用大剂量巴比妥类药物，但是血流动力学稳定是前提；尽管丙泊酚推荐用于控制颅内压，但是并不推荐用于改善死亡率以及6个月的结局。大剂量使用时需要小心，因为极易导致严重的并发症。 7. 激素 Level ：激素不推荐用于改善预后以及降低ICP。对于严重TBI，大剂量甲强龙与高死亡率有关，因而禁忌使用。 8. 营养 Level A：由于可以降低死亡率，推荐应该在患者伤后至少第5天、最多在第7天达到基本热量需求。Level B：经胃空肠营养推荐用于降低VAP的发生。,佛山市第一人民医院,9. 感染预防 Level A：当总体的收益是大于气管切开本身的并发症时，推荐早期气管切开，缩短呼吸机使用时间。但是并没有证据证实早期气管切开可以降低死亡率或者医院内肺炎。使用聚乙烯吡咯酮碘进行口腔护理也是不推荐的，发生ARDS的风险增高。Level ：脑室外引流时，可以考虑使用抗生素浸渍导管，以防导管相关性感染。 10. 深静脉血栓的预防 Level ：低分子肝素或者普通肝素可能可以联合应用机械性预防。但是存在增加颅内出血的风险。 11. 癫痫预防 Level A：预防性使用苯妥英钠或者丙戊酸钠是不推荐用于预防晚期创伤后癫痫的发生；苯妥英钠推荐用于降低早期创伤后癫痫的发生（伤后7天），当评估总体收益超过使用该药可能的并发症后使用。但是早期创伤后癫痫与严重结局并无关系。,佛山市第一人民医院,第二部分：监测 12. 颅内压的监测 Level B：基于ICP监测处理严重TBI是推荐的，因为可以降低院内以及2周的伤后死亡率。 13. 颅内灌注压的监测 Level B：推荐使用基于指南的CPP监测指导严重TBI的处理，可以降低2周死亡率。 14. 高级颅脑监测 Level ：颈静脉球监测动静脉氧含量差（avDO2）可以考虑参考用于临床决策，以降低3、6个月的死亡率。,佛山市第一人民医院,第三部分：阈值 15. 血压 Level ：对于50-69岁，维持收缩压在100mmHg以上，对于15-49岁或者超过70岁的，维持收缩压在110mmHg以上，可以降低死亡率，改善预后。 16. 颅内压 Level B：ICP大于22mmHg，一定要干预，因为超过这一临界值会增加死亡率。Level ：联合ICP、临床症状以及颅脑CT以便于指导临床决策。 17. 颅脑灌注压 Level B：对