传染性单核细胞增多症.ppt

传染性单核细胞增多症 Infectious Mononucleosis 基于王卫平儿科学第8版教材,1,传染性单核细胞增多症,概述 病原学 流行病学 发病机制 病理 临床表现,实验室检查 诊断及鉴别诊断 预后 治疗 预防,2,3,概述,是由EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为其特征。,4,病原学,EBV是本病的病原体。1964年由Epstein和Barr首先从患恶性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由Henle等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。,5,病原学,EBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜下病毒呈球形，直径约150180nm。EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒DNA存在两种形式，一是线状DNA整合到宿主细胞染色体DNA中；另一种是以环状的游离体游离于宿主细胞DNA之外。这两种形式的DNA，因不同的宿主细胞而可独立或并存。,6,病原学,EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体： 衣壳抗原（VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，在12个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。,病原学,早期抗原（early antigen, EA）是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分具有EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后34周达高峰，持续36个月。,7,8,病原学,核心抗原（ NA）：EBNA-IgG于病后34周出现，持续终生，是既往感染的标志。 淋巴细胞决定的膜抗原（LYDMA）：是既往感染的标志。 膜抗原（ MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，于病后34周出现，持续终生，是既往感染的标志。,9,流行病学,口-口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播 本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈典型症状,10,发病机制,EBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞。,EBV进入血液，累及周身淋巴系统，受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（TCL），从而杀伤感染EBV的B细胞，侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异型淋巴细胞就是这种具有杀伤能力的T细胞。,发病机制,11,免疫复合物的沉积 病毒对细胞的直接损害 T淋巴细胞活化后产生的细胞因子可能发挥作用,发病机制,12,13,病理,淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理可见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。,14,临床表现,潜伏期515天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状 发热：一般均有发热，体温3840不等，无固定热型，热程大多12周，少数可达数月。中毒症状多不严重。,15,临床表现,咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。,16,临床表现,淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退。,17,临床表现,肝、脾大：肝脏大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。,18,临床表现,皮疹:部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在46日出现，持续1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着,19,临床表现,本病病程一般为23周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。,20,临床表现,并发症 神经系统疾病：如格林-巴利综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等 心包炎、心肌炎 EB病毒相关性噬血细胞综合症 其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少 脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发,21,实验室检查,血常规:外周血象改变是本病的重要特征,异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0109/L时，具有诊断意义。,血清嗜异凝集试验(heterophil agglutination test, HAT): 起病一周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，此抗体体内持续存在25个月。,实验室检查,22,23,实验室检查,EBV特异性抗体:VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。 EBV-DNA检测 采用RT-PCR方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。,24,诊断 儿科学第8版,典型临床表现（发热、咽痛、肝脾大、淋巴结肿大） 外周血异型淋巴细胞10%、嗜异凝集试验阳性、EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、 EA-IgG）和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断 特别是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊,诊断 诸福棠实用儿科学第8版,A 临床症状 发热 咽峡炎 颈淋巴结肿大 肝大 脾大 眼睑水肿 B VCA-IgM抗体和VCA-IgG抗体阳性，且NA-IgG抗体阴性 VCA-IgM抗体阴性，VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力 急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上增高 外周血异型淋巴细胞10% 诊断标准：A中任3项+B中第4项 临床诊断病例 A中任3项+B中任1项 实验室确诊病例,26,鉴别诊断,1.巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致淋巴细胞和单核细胞增多。原发感染表现 EBV抗体阴性 EBV-DNA阴性 2.急性化脓性扁桃体炎 渗出物黄白色 淋巴结肿大限于颈部 咽拭子涂片见脓细胞 中性粒细胞增多 青霉素疗效良好 3.淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤及其他淋巴增殖性疾病 骨髓检查 淋巴结活检 4.川崎病 心脏冠状动脉扩张 EBV抗体阴性,27,预后,本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约24周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为 1%2%多由严重并发症所致。,28,治疗,临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用 抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争议 静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好,29,治疗,-干扰素亦有一定治疗作用 重