消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案

消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案一、 病名：中医病名：消渴病肾病(TCD编码：BNV068)西医病名：糖尿病肾病（ICD-10 编码：E11.221+N083）糖尿病肾病（DN）是糖尿病严重的并发症之一，也是重要的死亡原因。临床上早期表现为肾小球滤过率升高，随后出现微量白蛋白尿，一旦出现明显蛋白尿，病情将不断进展，直至发展为肾衰竭。本病属于中医“水肿”、“眩晕”、“关格”等病证范畴。二、诊断：（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的消渴病中医分期辩证与疗效评定标准消渴病辩证诊断参考标准和糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）进行。是消渴日久, 久病入络, 毒损肾络, 肾之体用皆损, 伤及肝、脾、心, 以尿浊、眩晕、目糊、水肿、畏寒怕冷、自汗、乏力为临床特征的常见、多发疑难病症。现代医学在诊断上以患者出现微量或持续蛋白尿为主要标志。1.1主证：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，心悸，自汗，夜尿频多色清，腰膝冷痛。1.2次证：或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干；或阳痿早泄，或视物模糊，或大便糖稀；或怕冷怕热，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或大便时干时稀；舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数；舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌淡白或灰腻水滑，脉沉细无力；舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。1.3理化检查（1）尿液检查 主要为蛋白尿，管型尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞尿和轻微镜下血尿。（2）眼底检查 可有糖尿病眼底改变的各期表现。（3）包括尿微量白蛋白测定 从-期开始，出现尿微量白蛋白异常，常15ug/min。血液检查可有以下指标异常：包括血常规、肾功能、肝功能、血糖、血脂、电解质、血液流变学等（4）24小时尿蛋白测定 从-期开始，尿蛋白定量0.15g/24h，晚期随着尿量减少，尿蛋白定量可减少。（4）双肾ECT检查 早期可有肾小球滤过率增高，随着病情的发展，肾小球滤过率会逐渐降低。（5）必要时（不能排除是否合并原发性肾小球疾病）需经皮肾穿刺活检。1.4鉴别诊断：当与鼓胀相鉴别。2.西医诊断标准：参照肾脏病学第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。2.1诊断标准（1）有确切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20200ug/min（28.8288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。（3）持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g/24h，连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。 临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。2.2消渴病肾病分期消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即现代医学早期糖尿病肾脏疾病，相当于Mogensen糖尿病肾病期；中期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病期肾功能正常者；晚期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者，相当于Mogensen糖尿病肾病期肾功能不全和期患者。（二）证候诊断：消渴病肾病中医常见证候：气虚证：神疲乏力，少气懒言，自汗易感，舌胖有印，脉弱。具备两项可诊断。血虚证：面色无华，唇甲色淡，经少色淡，舌胖质淡，脉细。具备两项可诊断。阴虚证：怕热汗出，或有盗汗，咽干口渴，大便干，手足心热或五心烦热，舌瘦红而裂，脉细数。具备两项可诊断。阳虚证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓。具备两项可诊断。血瘀证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。痰湿证：胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头胀肢沉，舌苔白腻。具备三项可诊断。湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐，口中粘腻，口有尿味，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘙痒，舌苔白腻。具备三项可诊断。三、治疗方案：（一）中医分证论治要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上，采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。1.早中期消渴病肾病（Mogensen糖尿病肾病期和期肾功能正常者）1.1本虚证（1）气阴虚血瘀证（表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见）证候：主证：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠。兼证：或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。治法：益气养阴，补肾化瘀。方药：生脉散合桃红四物汤化裁。常用药物：党参，麦冬，五味子，桃仁，红花，生地，赤芍，当归，川芎等。（2）阳气虚血瘀证（表现为气虚证、阳虚证、血瘀证同见） 证候：主证：神疲乏力，心悸气短，自汗易感，夜尿频多色清。兼证：或有浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳痿早泄，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，手足背冷凉，大便糖稀，舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌淡白或灰腻水滑，脉沉细无力。治法：益气温阳、补肾化瘀。方药：二仙汤合桃红四物汤加减。常用药物：仙茅，仙灵脾，桃仁，红花，生地，赤芍，当归，川芎等。1.2标实证：（1）兼痰浊证：形体肥胖，或胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，或肢体困重，或尿中泡沫，舌苔白腻，脉滑。治法：化痰泻浊。方药：配合我科协定方泻浊化瘀方。薏苡仁、叩仁、杏仁、土茯苓、地龙、生熟大黄、六月雪、石菖蒲、淡竹叶、桃仁、红花。（2）兼热毒证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。治法：清热利湿。方药：配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大黄、黄连、黄芩、知母、桑白皮、夏枯草。（3）兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。治法：清化湿热。方药：配合四妙丸等。可酌用苍术、薏苡仁、制半夏、地肤子、石韦、萆薢。（4）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。治法：利水渗湿。方药：配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓、茯苓、陈皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮、石韦、土茯苓。（5）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。治法：通阳化饮。方药：配合苓桂术甘汤、葶苈子大枣泻肺汤等。可酌用猪苓、茯苓、桂枝、白术、车前子、炒葶苈子、桑白皮。2.晚期则参照肾衰病辨证论治（二）西医治疗方案1.治疗原则强调早期诊断和早期治疗。加强饮食治疗、严格控制血糖和控制高血压。积极治疗各种并发症。保护肾功能、延缓肾功能的进一步恶化。2.具体措施及药物 （1）饮食治疗：予优质蛋白(据病情给予0.8-1.0g/kg/d)、糖尿病饮食。必要时限盐、限水。低脂饮食。（2）严格控制血糖 可选用双胍类、-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类口服降糖药，如血糖控制不满意或肾功能减退可改用胰岛素治疗。（3）严格控制血压：可减低肾小球“三高”状态，从而保护肾功能。血压控制的靶目标在不伴蛋白尿者血压135/85mmhg.降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体（AT1受体）阻滞剂，单用上述药物不能理想控制血压者，可加用其他降压药。用药期间应注意高钾血症和肾功能。（4）降脂：据血脂选择降脂药。可予羟甲基戊二醛辅酶A还原酶抑制剂或中药血脂康胶囊口服。3.特殊情况的处理： （1）肾病综合征的治疗 禁用激素。加强对症治疗，水肿可予利尿剂（必要时在提高胶体渗透压基础上如输注血浆、代血浆、白蛋白等后再利尿），并及时防止并发感染。以及抗凝、降脂等。必要时配合单纯超虑治疗。（2）糖尿病肾病肾衰竭期的治疗 肾衰的治疗与一般肾脏病肾衰治疗原则相同。并要注意避免透析后低血糖发生。腹透时腹膜炎的发生率比其他患者较高，应予注意。亲属肾或胰肾移植效果会更好。4.并发症的处理要点（1）感染：该病易继发尿路、呼吸道及胆道感染，应积极控制，以防加重肾损害。抗菌素的选用需注意选用肾损害较小的药物，并根据肾功能情况调整药物剂量。（2）严重低蛋白血症：适当放宽蛋白的摄入量。可调整至1.0-1.5g/kg/d.静脉给予血浆、白蛋白等。（3）高凝：予抗凝如潘生丁、肝素、低分子肝素或中药活血化瘀治疗。（三）中医特色诊疗方案1.中成药治疗：（1）阴虚者：予口服六味地黄丸9g，Bid或知柏地黄丸，9g，Bid。（2）脾肾两虚者：予口服百令胶囊或金水宝胶囊，5粒，Tid。（3）兼夹湿热者：口服黄葵胶囊，4粒Tid。（4）兼有湿毒者：口服尿毒清颗粒 1-2包，Tid或海昆肾喜胶囊 2粒，Tid。（5）各型均需活血化瘀治疗：予血栓通、参芎葡萄糖注射液、丹红注射液，银杏达莫注射液，丹参酮注射液、丹参多酚酸、丹参川芎嗪等以抗凝、改善肾微循环、保护肾功能。必要时可加用黄芪注射液静滴以益气扶正、调节免疫。2.中医针灸治疗（1）艾灸治疗：取穴：神阙 中极 关元 命门 三阴交 三焦俞 百会 肾俞、脾俞、血海、内关等 ，可双侧取穴。方法：可埋针或艾条温灸，每次选3-10个穴位，据病情选，每天1-2次。（2）电针治疗： 取穴：双侧（肺俞、肾俞、脾俞、足三里、内关、阳陵泉、涌泉、三阴交）等，通过穴位刺激，调节脏腑生理功能，达到益气健脾补肾、调节免疫的作用。3.中药结肠透析治疗中药结肠透析：各型肾损害均可，据不同证型选用1、2、3号方。 通过“洁净腑”、“通腑排毒”办法，祛湿利水解毒、健脾补肾。降低体内毒素及排除体内多余的水分，保护健存肾单位。4.全身中药熏洗治疗 全身中药熏蒸治疗：各型肾损害均可，通过“开鬼门”的办法，以发汗利水、清透解毒。排除体内的毒素，延缓肾损害进程。5.中药穴位贴敷治疗适用于水饮内停于腹中，取穴神阙、中脘、上脘、中极、中元、气海、下脘、血海、水道、归来、肾俞、脾俞、三阴交、内关等，使用我科自拟中药贴敷方，以健脾补肾、利水消肿、化痰行瘀。保护肾功能、降低肾小球“三高”状态、延缓肾损害进程。6. 穴位注射 适用于各型患者，予维生B12、维生素K3、甲氧氯普胺等穴位注射，发挥针刺治疗以及改善脏腑功能之功效。7. 中药封包治疗通过远红外线及磁场的共同作用，以达到活血逐瘀、温经止血、消肿止痛、散寒通痹的作用，主要用于水肿的治疗。8. 药棒穴位按摩 具有舒筋通络、活血化瘀、散结止痛等作用，主要适用于脏腑亏虚，兼夹实证者，取穴：血海、脾俞、肾俞、膀胱俞、三阴交、内关等。四、难点分析临床观察表明，消渴病肾病病情发展快，部分患者在短期内发展成终末期肾衰病，进入肾脏替代治疗，如何能够在早期遏制其进程是临床治疗的难点。五、疗效评价（一）疗效评价标准：1.疾病判定标准：参考糖尿病及其并发症中西医诊治学第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。 （1）早中期显效：临床主要症状及体征减轻50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少50%，或正常。 有效：临床主要症状及体征减轻30%，但不足50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少30%，但不足50%.无效：未达到上述有效标准者。（2）晚期：显效：临床主要症状及体征减轻50%，肾小球滤过率或内生肌酐清除率提高10%，血肌酐降低10%。有效：临床主要症状及体征减轻15%，但不足50%，肾球滤过率或内生肌酐清除率提高10%或稳定，血肌酐降低不足10%或稳定。无效：未达到上述有效标准者。2.症状疗效判定标准（1）早中期显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻50%。有效：临床主要症状积分减轻30%，但不足50%。无效：临床主要症状积分减轻30%，症状无改善或加重。（2）晚期显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻50%。有效：临床主要症状积分减轻15%，但不足50%。无效：临床主要症状积分减轻15%，症状无改善或加重。症状0分轻度(2分)中度(4分)重度(6分)水肿晨起眼睑水肿，午后出现双下肢水肿 眼睑及双下肢水肿按之凹陷全身及四肢水肿可伴有腹水，胸水，按之凹陷不易起倦怠无此症状精神不振精神疲倦,勉强坚持日常工作精神萎疲不振,不能坚持日常活动少气懒言无此症状不喜多言懒于言语不欲言语面色不华无此症状淡白谈白无华苍白或萎黄心悸无此症状偶尔发生时在发生经常发生腰膝酸软无此症状腰膝酸软,时而作隐隐酸软,须常交换体位腰痛如折,持续不痛己,须服药可缓解耳鸣无此症状偶尔发生经常发生经常发生,不能缓解耳聋无此症状听力轻度减退听力中度减退听力重度减退齿松发脱无此症状牙齿松动,少量脱牙齿少数脱落,大量