XX医院肠道外营养疗法规范

XX医院肠道外营养疗法的规范肠道外营养疗法（parenteralnutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。为了规范肠道外营养药物在临床上使用合理，控制医保费用的支出，减少药品不良反应的发生，特制定本规范。一、肠道外营养治疗适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、肠道外营养治疗禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、肠道外营养治疗并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。（二）代谢性并发症1、糖代谢紊乱：（1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水（0.45%）以950mlh 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1020Uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。（2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。2、氨基酸代谢紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； 3、脂肪代谢紊乱：接受PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；4、电解质及微量元素缺乏：实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。（三）肝胆系统并发症PN时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。（四）胃肠并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、肠外营养液的配制管理规定（一）营养液的配制要求：1、操作过程中严格无菌操作。有条件的在100级超净工作台进行，配制室温约22-252、营养液24小时用完，不用时放入4冰箱保存。3、已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。4、为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。5、为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。6、在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。7、已破乳的肠外营养液严禁使用。（即将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离）8、氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度35-50滴/分。9、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。（二）正确的混合配置顺序1、一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。2、氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。钙剂和磷酸盐应分别加入氨基酸和葡萄糖中稀释，确认无沉淀发生，在加入脂肪乳中。3、在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物（如抗菌药物），除非已有资料报道或验证过。4、电解质不能直接加入脂肪乳中，以最大限度保证乳剂的稳定性。（三）营养液配制的具体步骤1、将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；2、再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；3、将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；4、将葡萄糖液与氨基酸同时轻摇注入3L营养袋中;5、最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内并同时轻摇混合；6、尽量排尽3L营养袋中的气体，以备使用。（四）营养液的输注1、导管皮肤入口处伤口每天换药1次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。五、质量监控对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。（一）常规监测指标 1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；3、尿糖和血糖：尿糖每天测定24次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次；4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次；5、血液常规检查：每周查12次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查12次；7、血脂浓度：每周或每2周查1次。（二）特殊监测指标1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmolL)=2 *血清钠(mmolL) + 血清钾 (mmolL) + 血糖 (mmolL) + 血清尿素氮(mmolL)；2、24h尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定1次24h尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留取尿样10ml送检；3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每12周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。（三）营养监测指标 1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量12次；2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；4、肌酐指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出