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脉搏与心血管疾病 武威市人民医院 王平基,脉 搏（pulse） “心应脉，脉与心合”,正常脉搏及其生理变化,脉搏的产生,由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。 大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。,正常脉搏及其生理变化,对脉搏的评估主要从 脉率 脉律 脉搏的强弱,三个方面进行观察,脉搏的测量,临床上常用的测量部位多选择表浅、靠 近骨骼的大动脉 如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、 腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等 最常选择的诊脉部位是桡动脉。,脉搏的紧张度,正常的动脉壁光滑柔软，有弹性 动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢,异常脉搏的评估,把心律失常与中医相似脉象作以对照,动脉壁异常 强弱异常 脉率异常 节律异常,动脉壁异常,当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快。由于动脉壁变硬失去弹性，呈纡曲状，诊脉时有紧张条索感。 弦脉 端直以长，如按琴弦； 紧脉 绷急，如绞转绳索。见于动脉硬化、高血压、冠心病、甲亢患者。,强弱异常,与心搏出量、脉压差、外周血管阻力相关。 1.洪脉(fullpulse) 脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺功能亢进的患者，心血管病若见洪脉、常提示主动脉瓣关闭不全，脉压差增大（6.0kpa），临床常见于高血压动脉硬化型心脏病、风湿性心瓣膜病。当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则导致脉搏强而大。西医称之为“水冲脉”。 2.丝脉(threadypulse) 脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，亦称细脉，多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的患者。当心输出量减少，周围动脉阻力较大，或动脉充盈度降低时，则导致脉搏弱而小。 3.交替脉(ahemanspulses) 脉搏搏动节律正常，但强弱不一交替出现，多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。当心室收缩强弱交替出现时，则引起脉搏搏动强弱不等，为心肌损害的一种表现,4奇脉: 吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一，主要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时，吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒张受限，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。 5. 水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动脉导管末闭和严重贫血等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其桡动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。,重搏脉 指在一次动脉搏动中，触到双重的搏动，其中后一搏动较前一个弱。见于肥厚型梗阻性心肌病及长期发热使外周血管紧张度降低患者 颈静脉搏动与颈动脉搏动如何区别 ? (1)颈静脉搏动随呼吸而起伏 ,吸气下降 ,呼气上升。 (2)在颈静脉根部用手轻压 ,即消失。 (3)压腹(肝区) ,使颈静脉搏动加强 (肝颈返流征) (4)颈静脉波有好几个波。 两侧颈动脉搏动不等 老年人提示一侧颈动脉梗化,怎么检查主动脉缩窄 ? 最重要的是:一个手测肱动脉搏动 ,一个手测股动脉搏动。正常时两处脉动强度相若 ,时间一致 ,如股动脉搏动减弱,又延后 ,又是年青人 ,严重提示主动脉缩窄。 无脉 见于严重休克及多发性大动脉炎。,肝颈静脉返流征 为右心功能不全的重要体征，亦见于渗出性或缩窄性心包炎。 周围血管征 主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。 枪击音 在外周大动脉如股动脉表面，轻放听诊器鼓型胸件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。 毛细血管搏动征 用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变。,脉 率（pulse rate）,即每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4：1 成人为60-100次/分。 脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素变动。 婴幼儿比成人快，老年人稍慢，同龄女性比男性稍快，进食、运动和情绪激动可出现占时性增快，休息睡眠时较慢,正常的窦房结节律,心房率：60-100 bpm PR 间期：120-200 毫秒（0.12-0.20 秒） QRS 间期：60-100 毫秒（0.06-0.10 秒） QT 间期：360-440 毫秒（0.36-0.44 秒）,正常的窦房结节律,窦性心律不齐,包括： P波间隔不匀齐，PP间隔相互差异在0.12s以上。 PR 间期在0.120.20s之内。,I 房室传导阻滞,房室传导延迟，而且 PR 间期延长（ 200 毫秒 或 0.2 秒） 心房率正常，心室率正常，节律规则 QRS正常 P波存在 PR 间期异常,脉搏的强弱,指诊脉时血液流经血管的一种感觉，取决于动脉的充盈度和脉压的大小 正常的脉搏搏动强弱相等,脉率异常,速脉(tachycardia) 成人脉率超过100次/分，又称为窦性心动过速。多见发热、甲状腺功能亢进和大出血的患者。 数脉 一息六至称之, 数脉每分钟 96120 次 。心电图大多数为窦性心动过速，亦可见于非阵发性房室交界性心动过速、阵发性房速、心房扑动伴规则的21房室传导等。 疾脉 脉来疾急，一息七至以上，约在130180次分。脉图周期t0.48秒。心电图以阵发性室上性或室性心动过速为多见，亦有表现为150次分的窦性心动过速。,1、心率:测量6秒内P波或QRS波群出现的数目。在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10，即为每分种的心率. 2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。 a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波； c.测量这PR间期 d.测量QRS波群。,窦性心动过速,窦房结频率持续超过100bpm，参数包括： P波形态正常 PR 间期 在0.12-0.20s以内,阵发性房性心动过速,心房内异位自律性心动过速和心房内折返性心动过速 心率：150250bpm 节律：正常 QRS：正常（60120ms） P波：存在，通常与窦性P波不同 PR：可能缩短,阵发性交界性心动过速,房室交界区有短暂的、反复的自主性增强的快速心律 心率：150250bpm 节律：正常 QRS：正常 P波：逆行型P波，QRS之前或之后 PR：120ms,室速,连续3个以上室性早搏形成的异位心律 心率：心室150250bpm 节律：规则或轻微不规则 QRS：增宽120ms P波：无 PR：无,室扑,快速心室异位心律 心率：心室250350bpm， 呈ju齿波 节律：规则 QRS：增宽120ms P波：无 PR：无,室颤,心室多异位快速心律 心率：心室350500bpm 节律：无规则 QRS：不定 P波：无 PR：无,缓脉(bradycardia) 成人脉率低于60次/分，又称为窦性心动过缓。 迟脉 一息三至 ,去来极迟,每分钟约在 55 次上下 ,多见于心动过缓、房室传导阻滞的患者。脉象多为迟缓、细缓脉。 损脉 为一息二至，约为3040次分； 败脉 为一息一至，即20次分，脉律可齐亦可不齐。心电图常为房室传导阻滞，呈恒定的21或41传导，房室传导阻滞所出现的自发性室性心律，或室性自身心律和房室交接区心律交替进行等。,窦性心动过缓,窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括： P波频率在60 bpm以下 PR 间期在0.12s以上,III 房室传导阻滞,从心房到心室没有脉冲传导 心室率2060bpm QRS形态正常或宽大畸形 P波(或F/f波)存在，心房率可能正常, PP间隔规则 PR 间期 不确定,心房扑动,心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返 没有P波，代之以形态、大小规则的，间距、振幅相等的F波，其频率为250350bpm。F波宽大，呈锯齿形，其升支短，降支长，无等电位线，一般在、aVF导联最清楚 心室率决定于房室传导比例(可能为2：17：1，或慢而不规则),脉 律（pulse rhythm）,指脉搏的节律性，反应了左心室的收缩情况 正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等,节律异常,表现的脉搏的波动不规则，间隔时间不等。脉搏异常时可出现不整脉 间歇脉(intermittentpulse) 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早波动或期前收缩。发生机制：主要是由于窦房结以外的异位起搏点于下一次窦性搏动前发出冲动，使心脏搏动早出现。,1.结脉 脉象往来缓,时一止,复来。室性、房性和交界区性早搏; 度房室传导阻滞以及以前所说的高度房室传导阻滞; 心室率较慢的房颤并发度房室传导阻滞; 并行心律等。 2.代脉 脉象来动而中止 ,不能自还 ,止有定数; 代脉可见于呈联律的房性、窦性及交界性早搏。 二联律(bigeminy) 、三联律( trigeminy) 即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。,房性早搏,异位心房起搏早于自窦房结期望起搏的时间，传导正常 心率：心室、心房正常 节律：除早搏外均正常 QRS：正常 P波：早搏可有不同形状 PR： 正常、早搏可有不同,室性早搏,室性早搏异位节奏点位于心室 期前出现QRST波群，前面无P波 期前的QRST形状多样，QRS多在0.12s以上 室性早搏后往往有一个完全性代偿间歇,上图房性早搏 下图室性早搏,窦性停搏,窦房结放电故障导致心房去极化缺乏和周期性心室心搏停止 频率 = 75 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.8 秒停搏,II I型房室传导阻滞 （莫氏I型/文氏现象）,PR 间期逐渐延长直到心室跳动下降 心室率不规律，心房率正常 心房节律规则，心室节律不规则 QRS正常 P存在 PR 间期 = 逐渐延长直到 P 波不能传导,II II型房室传导阻滞 (second-degree AV block) Mobitz Type II Block,心電圖上會看到兩個或更多個PR區間正常的正常心跳,然後 出現一個後面沒有跟著QRS波組的P波; P波和QRS波的比例 也不斷更改 ,例如由2 :1變到 3:2,在单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，亦称脉搏短绌。 多见于心房纤颤、房扑、多源性早搏等。心室率慢的房颤 ,可见涩脉，其特征是强弱不均、节律不齐。心室率快的心房颤动 ,通常以脉弦细数、脉散数有似鱼翔、虾游为特征;急性发作时 ,脉如釜沸、雀啄、解索 ,可出现“三五不调”的促脉。 发生机制 是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。,绌脉 (pulsedeficit),心房颤动,心房内存在数量不等的微折返环，造成心房肌纤维作不规则、不协调、快速而微弱的蠕动，心室的激动是由部分心房激动下传引起的。,心房颤动,没有P波，代之以大小不等、形态不一、间距不均的f波 F波的频率为350600bpm 心室率不齐 QRS波间距不等，电压和形态有变异,房室传导阻滞,I度房室阻滞 II度房室阻滞 Mobitz 类型 I 和 II III度房室阻滞 双束支和三束支阻滞,束支阻滞的心电图波形,心电图口诀,静息电位K+平衡 内负外正膜转运 动作电位四时相 0相除极Na+流入 1 相复极K+ 缓出 2相平台Ca2+入内 3 相快速K+ 流出 离子复原Na+/K+ 泵 动作电位不应期 生理保护免兴奋 心电生理是基础 三大特性要记住,心电生理基础,心电图波形,六轴系统测电轴 电轴紧靠高电位 两高相等取中间 一高一低偏向高 两段六波四间期 正常数据得记忆 P 波高宽看心房 R 波增高室肥厚 T 平段移多缺血 T 如帐篷疑高K+ T 低U 高血低K+ 弓背抬高心梗死 Q 波定位要熟记 动态观察有变异,激动起源异常,窦缓窦速窦不齐 窦停窦阻病窦疑 房早提前 P 变异 结早P 逆 R 相似 室早宽大反向 T 代偿完全无关 P 早波逸波形相似 主动被动是机理 心动过速异搏点 室上室性两大类,是否阵发很关键 准确判断为治疗 波窄律齐室上速 差传预激束支阻 心电形似室速图 鉴别两者易错误 房扑规整象锯齿 室波下传有规律 房颤杂乱 “f” 波 室波似常律不齐