老人合理用药.ppt

2019/10/4,1,目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。 估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿，其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老 龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。,2019/10/4,2,为加强对人口老龄化带来的一系列社会问题的重视，联合国已将每年10月1日定为国际老人节，并宣布1999年为国际老人年。,2019/10/4,3,中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。 据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全 国人口的10%，进入老年型社会。,2019/10/4,4,到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国人口的25%。 在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长 是最快的。,2019/10/4,5,面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大得课题之一。,2019/10/4,6,老年人生理、生化功能的特点,人的衰老与其它生物体一样是具有绝对的时间依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在着衰老过程。这是自然趋势内在变化，外界因素可催化、促进衰老的发展。 1神经系统改变 呈现退行性变化，脑组织萎缩。脑重量减轻，脑细胞数目减少，脑室扩大。脑血管中层纤维钙化、变硬，发生脑动脉硬化，致记忆力减退。,2019/10/4,7,老年人生理、生化功能的特点,2心血管系统的改变 心肌胶原样、淀粉样变性增多，心内膜增厚与硬化，造成心脏的生理功能普遍减退，心输出量降低，心搏量减少，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢。65岁老年人较25岁青年人平均减少30-40%，每增加一岁心输出量减少1%，心指数每年下降0.79%，心肌血流量减少，易患心律失常。 血管 动脉、静脉和毛细血管弹性降低、断裂，钙沉积，外周阻力升高，血流量减少，致使脑、冠脉、肾脏与肝脏血流量减少。 血压 由于动脉弹性降低，小动脉扩张程度减小，外周阻力加大，随增龄而收缩压升高。,2019/10/4,8,老年人生理、生化功能的特点,3呼吸系统 老年人肺组织硬化，肺泡融合成肺大泡，使有效换气面积减小，肺活量减少约25%，残气量上升50%，形成老年性肺气肿； 肋软骨钙化，胸廓活动度减小，形成“桶状胸”。且由于免疫功能低下，易引发肺感染。,2019/10/4,9,老年人生理、生化功能的特点,4消化系统 牙龈萎缩，牙根暴露，牙齿松动、易脱落； 唾液分泌减少、口腔pH下降、淀粉酶活性减弱，导致消化功能减退；50%老年人胃粘膜萎缩伴主细胞、壁细胞和副细胞减少致低胃酸或胃酸缺乏，消化酶分泌下降，故消化能力降低；肝血流量减少，65岁老人可减少40%-45%。,2019/10/4,10,老年人生理、生化功能的特点,5泌尿系统 肾脏：重量减轻，皮质边薄，间质纤维化，肾单位减少。85岁老人肾单位可减少30-40%，故小球滤过率减少32%，导致肌酐清除率和尿比重下降（重吸收功能降低31%）故血中尿素氮增加。 膀胱：膀胱肌肉萎缩、纤维化，容量减小，引起尿频。,2019/10/4,11,老年人生理、生化功能的特点,6内分泌系统的改变 老年人对糖皮质激素反应性下降，致使糖皮质激素对代谢的抑制作用比青壮年降低约3-5倍。 7免疫功能 由于胸腺的退化与萎缩，使得T细胞分化的必要物质胸腺素分泌减少，可使某些免疫效应细胞减少和T细胞应答缺陷。体液免疫过程中的B淋巴细胞产生的免疫球蛋白在老年人血清中虽无总量变化，但各型细胞分布异常如IgG、IgA增多，IgM减少，说明B细胞免疫功能调节发生紊乱，故老年人易罹患严重感染性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等。,2019/10/4,12,老年人生理、生化功能的特点,8. 身材的改变：老年人椎间盘变薄，骨质疏松，导致骨与骨压缩，引起驼背、变矮。 9. 骨和关节的改变：骨质疏松（以椎骨和长骨尤为突出），易引起骨折；膝关节、脊椎易增生。 10. 皮下脂肪的改变：面部、前臂、小腿脂肪减少，腹部、臀部脂肪增加。 11. 面容的改变：老年人体内水分减少，仅占体重的53%，出现面部皱纹：鱼尾纹、抬头纹、鼻根部皱纹；出现老年环。,2019/10/4,13,老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压力，往往呈相加状态。,2019/10/4,14,因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果 在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与 年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和 组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作 剂量调整。,2019/10/4,15,老年病人比年轻病人对药物不良反应、 药物与药物相互作用和药物与疾病相互 作用更为敏感。这些反应在发作频率和 程度上都和年轻病人不一样，而且耐受 较差。 合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在 的危险，是指导治疗的方针。,2019/10/4,16,在美国，最近大范围的调查显示，在65岁人群中 有66%的人使用处方和非处方药，只有约13%的 人不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因 为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活 性药和治疗关节炎的药。在任何时候，老年人每年 平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至 17次的处方。 在我国也大致是相同状况。,2019/10/4,17,老年期疾病的特点,（一）多病性：免疫功能降低，导致机体抗病力降低。 （二）发病快，病程短：老年人各器官功能底下，应激能力减弱，一旦有病，病情迅速恶化。据统计，80岁老人约40.6%住院一周内死亡，5%来不及住院就死亡。应及时就诊，用药谨慎。 （三）发病情况不典型性：老年人感觉较迟钝，如无痛性心梗。 （四）容易发生意识障碍：意识不清，恍惚，定向能力差，甚至昏迷。 （五）容易引起水、电解质紊乱： 1. 老年人口渴中枢迟钝，不经常饮水，因此需看舌是否干燥、皮肤弹性及尿量。呕吐、腹泻易引发水、电紊乱。 2. 老年人肾功能低下，调节水、电解质平衡功能及酸、碱平衡功能低下。 （六）易发生全身衰竭：抵御疾病的因素低下，易造成内环境紊乱。 （七）容易产生并发症：长期卧床易产生褥疮、栓塞。,2019/10/4,18,老年人药代动力学特点,2019/10/4,19,1、吸收： 胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢 以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,2019/10/4,20,2、分布： 老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物 影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。 如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。 （见表1）,2019/10/4,21,表1 身体组分与功能的变化,观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40,2019/10/4,22,3、血浆蛋白结合： 老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。 （见表2）,2019/10/4,23,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）,药物 青霉素G 磺胺嘧啶 苯巴比妥 氯甲噻唑,年龄（岁） 50 50 27 79 50 50 27 70,血浆蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7,最大血浆蛋白结合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4,2019/10/4,24,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）,药物 水杨酸盐 保泰松 苯妥英钠 奎尼丁 华法令,年龄（岁） 27 79 27 79 50 50 29 76 31 79,血浆蛋白含量（%） 4.2 3.6 4.2 3.6 4.0 3.4,最大血浆蛋白结合率(%) 73.0 72.0 96.0 94.0 82.4 83.6 75.0 72.0 98.6 98.5,2019/10/4,25,4、排泄：,肾重量,肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾药物排泄能力,2019/10/4,26,表3 老年人种肾排泄减少的药物（1）,抗生素 心血管病药,丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利（lisinopril） N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利,2019/10/4,27,表3 老年人种肾排泄减少的药物（2）,利尿剂 其它,阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂,2019/10/4,28,5、代谢：,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝代谢的药物在体内存留时间,2019/10/4,29,表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）,老化使代谢降低 止痛剂合抗炎剂 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性药 阿普唑仑 氯氮卓 地西帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪,老化对代谢没有影响 扑热息痛 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（temazepam）,2019/10/4,30,表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）,老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴,老化对代谢没有影响 拉贝洛尔 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令,2019/10/4,31,表5 老化对药物分布的影响,药代动力学参数 吸收 分布 肝内代谢 肾清除,老化的生理性改变 胃pH增高；小肠表面积缩小 全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加 血清白蛋白减少 1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少 肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义 老化对吸收变化影响很少（无临床意义） 体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长 与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加 与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少 首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异 肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,2019/10/4,32,老年人药效学特点,2019/10/4,33,1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高 详见表6（1）,2019/10/4,34,表6 老化对药物效应的影响（1）,药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（midazolam） 替马西泮（temazepam） 三唑仑,作用 急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性,老化的影响 ,2019/10/4,35,2、对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。 低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。 详见表6（2）,2019/10/4,36,表6 老化对药物效应的影响（2）,药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米,作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高血压作用 变速作用 变速作用 急性抗高血压作用,老化的影响 ,2019/10/4,37,3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。 应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。 详见表7,2019/10/4,38,表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响,药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲,与增龄有关的药动学或药效学改变 靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合率，中枢神经敏感性,对药效（或不良反应）的影响 （） （） （）,处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量,2019/10/4,39,药物不良反应,2019/10/4,40,药物不良反应的危险与用药的数目呈指数 地上升。 多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且 具备药物-药物和药物-疾病之间互相作用 的机会。,2019/10/4,41,随着老化，药物不良反应危险的增加主要 是因为老年人疾病较重和服药较多。 大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药 物相关的死亡发生在60岁的人中间。,2019/10/4,42,1、 药物-疾病互相作用,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要， 它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿 的药物不良反应和疾病的作用区别开来。,2019/10/4,43,临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而 不是医源性的，导致诊断更加困难。 这些问题可以选择更加安全的替代药而 得以避免。,2019/10/4,44,表8 重要的药物-疾病互相作用（1）,疾病或障碍 心脏传导障碍 慢性阻塞性肺病 慢性肾功能不全 心力衰竭 痴呆症 糖尿病 青光眼,药物 -阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药 -阻滞剂、阿片类药 NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类 -阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药 皮质类固醇、利尿剂 抗胆碱能药,不良反应 心脏阻滞 支气管收缩、呼吸抑制 急性肾功能衰竭 心力衰竭加重 神志迷糊和谵妄加重 高血糖 青光眼发作,2019/10/4,45,表8 重要的药物-疾病互相作用（2）,疾病或障碍 抑郁症 高血压 低钾血症 体位性低血压 骨质减少 消化性溃疡病 周围血管病 前列腺病,药物 酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇 NSAIDs 地高辛 抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴 皮质类固醇 NSAIDs、抗凝剂 -阻滞剂 抗胆碱能制剂、-激动剂,不良反应 诱发或加重抑郁症 血压增高 心脏中毒 头昏、跌倒、晕厥 骨折 上消化道出血 间歇性跛行 尿潴留,2019/10/4,46,2、药物-药物互相作用,有一个研究指出可走动的老年病人40%处在药 物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在 性严重危险（如奎尼丁-地高辛互相作用）。,2019/10/4,47,地高辛经常用于老年人；所以必须对该药 认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕 米能降低地高辛得从肾脏廓清。 在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻 塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒 得危险性。,2019/10/4,48,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用）,作用机理 吸收减少 胃排空速度改变 血浆结合蛋白转移 抑制药物代谢 诱导药物代谢 减少肾小管活性,药物 地高辛 多数药 华法令 华法令 茶碱 华法令 茶碱 甲氨喋呤,互相作用药物 抗酸剂、考来烯、考来替泊 甲氧氯普胺 抗胆碱能制剂 阿斯匹林、呋塞米 西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星 巴比妥盐、利福平、卡马西林 苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟 水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响 降低地高辛作用 增加药物吸收速度 减低药物吸收速度 可能增加抗凝作用 增加抗凝、出血 茶碱中毒 减少抗凝 增加呼吸困难 甲氨喋呤中毒,2019/10/4,49,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,特异性受体介导药互相作用,作用机理 胆碱能受体上想加作用 -受体的竞争阻滞,药物 苯扎托品 沙丁胺醇,互相作用的药物 其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等） -阻滞剂,影响 神志模糊，尿潴留 气管扩张效应降低,2019/10/4,50,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,非特异性药效学互相作用,作用机理 作用在心脏传导 低钾血症 体位性低血压 肾灌注下降 作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物 -阻滞剂 地高辛 利尿剂 利尿剂 阿斯匹林,互相作用药物 维拉帕米、地尔硫卓、地高辛 利尿剂 转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴 NSAIDs 华法令,影响 心动过缓，心脏阻滞 洋地黄中毒 跌倒、软弱、晕厥 肾功能损害 胃肠道出血,2019/10/4,51,老年人用药注意事项,2019/10/4,52,临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性， 还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、 价格以及病人能否顺从这样的治疗 。 仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量， 简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人 的处方既有效又相对安全。,2019/10/4,53,表10 有效处方的指导方针,1、让病人将所有的药物带来 2、临时医嘱限于用来治疗轻症 3、选用一种药可能治疗一种以上的病症 4、开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用 5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量 6、仔细观察病人的药物不良反应 7、指导病人有关药物治疗事项 8、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性 9、定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物 10、对药物治疗的疗程规定好现实的期限,2019/10/4,54,提高老年患者服药的顺从性,缺乏护理和自我保健知识 对医嘱理解不充分 记忆力及视力下降 用药复杂,服药的顺从性下降,错服，漏服或剂量不准确,2019/10/4,55,表11 药物类型对老年人用药顺从性的影响,药物 抗生素类 洋地黄类 胰岛素 利尿剂 抗高血压药 解痉剂 精神药物 镇痛剂,顺从指数(%) 95 90 84 83 75 55 45 21,（217例患者统计，平均年龄70岁）,2019/10/4,56,表12 影响顺从性的因素（1）,认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 顺从性指导,顺从性,2019/10/4,57,表12 影响顺从性的因素（2）,多种药物治疗 复杂的用药方案 长期治疗 病人认为药物可引起中毒 病人相信药物是不需要的 认知下降 防幼儿的药丸容器,顺从性,2019/10/4,58,表12 影响顺从性的因素（3）,病人的年龄 病人的性别 人种 教育程度 疾病的严重程度 药效或毒性 药物价格（？）,不影响顺从性,2019/10/4,59,老年人用药原则,2019/10/4,60,老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题， 它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都 直接涉及到医生的责任。 药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象 不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带 有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总 体来说后果是严重的。,2019/10/4,61,引起老年人医源性疾病的高发病率的因素： 老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了 多种药物并用。 老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有 所改变。 老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。 不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。,2019/10/4,62,老年人用药不良反应虽常见 但多可避免,美国麻省总医院一项前瞻性研究，观察非住院老年人30 397人年（1999.6.-2000.6）药物不良反应，观察期间共发生药物不良反应1 523例次，发生率为50.0/1000人年，其中578例次为严重反应（致残或致死），占不良反应的30.8%，其中244例次(42.2%)认为是可以避免的。,2019/10/4,63,进一步分析发生药物不良反应的原因,1）处方错误占58.4%；（2)观察、监测、发现不及时，占60.8%；（3）药物相互作用58%；（4）病人不遵医嘱用药占21.1%。可避免的不良反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占24.5%，利尿药22.1%，降糖药占10.9%，抗凝药10.2%。最常见不良反应为：电解质紊乱/肾毒性占26.6%，胃肠反应21.1%，出血15.9%，代谢/内分泌障碍13.8%，神经精神问题8.6%。,2019/10/4,64,非住院老年人药物不良反应很常见，而且后果严重。因此，老年科医生处方须慎之又慎；必须向病人提供充足的与用药有关的信息服务，如详细交待药物作用及可能产生的不良反应和应对措施；加强对患者的随访、监护和监测也是很重要的。,2019/10/4,65,合理用药四要素：安全 有效 经济 适当,安全是合理用药的前提，风险越小越好 有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心 经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持 适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，,2019/10/4,66,开处方时遵守以下几个原则 ： 明确诊断 开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表 现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的 难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查 。,2019/10/4,67,对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系 高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑 到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同 时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。,2019/10/4,68,确定优先治疗目标 老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时 治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相 互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当 遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药 品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。,2019/10/4,69,经常修订治疗方案 老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在 无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年 人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输 血后，长期维持这种治疗就没有必要了。,2019/