急腹症诊断与鉴别诊断.ppt

急性腹痛,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,何谓腹痛综合全面的分析,起病情况,有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,伴随情况,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),伴随情况,小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,做好诊断、鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,做好诊断、鉴别诊断,外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按,内科外科急性腹痛的不同特点,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。,内科外科急性腹痛的不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,临床常见的急腹症的特点,阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者,糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝 ,外科则症状继续存在,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,肠系膜血栓形成,有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热,急腹症的诊断思维程序,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感,（一）病史,腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）,（一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确， 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛 者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠 系膜缺血、消化道穿孔）。,（一）病史,腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,表1 腹痛定位一般规律,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。,（二）体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1分钟/5分钟,（二）体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,（三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、外科急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。,外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？ 与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,内科急性腹痛,过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch） 型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。 风湿性腹痛,白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。 急性溶血、白血病,腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血： 宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症,妇科急性腹痛,急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。 异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。,外科急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性 穿孔性 梗阻性 内脏破裂 缺血性,炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显,穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体,梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状,内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ） 腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克,缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾） 腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现,定因诊断,对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学 ）及临床各专业知识； 常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思 路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、 提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合 理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。 寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过 程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程 中实际上已对该病进行了相应处理。 病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基 本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一 步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈 发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一 个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出 现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎 +血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防 “只见树木、不见森林”，造成误诊。 对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有 利于急腹症的诊断、鉴别诊断。,例 女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 于1-22 22:40来院。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音 略活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。 便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急 性菌痢; 糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛 无缓解，于1-24 12:00入院。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓 塞。于1-25 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭 味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠 灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉 闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。,本病例分析 肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之 原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。 诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 “糖尿病假性腹膜炎” 诊断思维缺陷： 1、经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ 内科惯性思维