囊肿或脓肿的介入引流治疗.ppt

,王辉,吉林大学中日联谊医院超声科,囊肿及脓肿介入引流治疗,一、超声引导囊肿抽吸硬化治疗,超声引导下对有适应症的囊肿进行经皮穿刺引流，注入硬化剂（无水乙,醇、聚桂醇等）硬化治疗已成为目前临床治疗盆腹腔囊肿的首选方案。,其基本原理是打破原有囊液的进出平衡，并导致囊壁组织变性坏死，最 终因减少和阻断了囊液的产生和进入而使囊壁萎缩、囊腔逐渐缩小或闭合。,应用范围,适应症,诊断性穿刺抽吸的适应症： 1、壁厚不规则、异常回声怀疑癌变 2、无法判断囊实性,适应症,治疗性穿刺抽吸的适应症：,1、D5.0cm,2、引起明显临床症状 3、压迫周围脏器引起合并症 4、合并感染,5、有扭转或破裂危险,禁忌症,1、穿刺路径不明确或无安全路径 2、凝血功能障碍,3、可疑动脉瘤、血管瘤的囊性病变 4、与胆道、胰管、泌尿道相通的囊肿 5、输尿管囊肿、胆管囊性扩张 6、多囊肝、多囊肾一般不做硬化治疗,硬化剂,种类较多，无水酒精最常用、效果较好。,但有研究表明聚桂醇引起的不良反应明显少于无水乙醇，因 此对于多发肝囊肿及肝功能储备不佳的患者，聚桂醇应为首 选治疗用硬化剂。,针具,PTC针,套管针,引流管,操作步骤,1、体位,2、超声择点定位，必要时标记 3、常规消毒、铺单,4、确定穿刺点，进针角度、深度 5、局麻,6、超声引导和监视下进针至囊肿中心 7、抽出囊液化验或进行囊液蛋白试验 8、硬化治疗或进一步治疗,无水酒精硬化治疗的方法,1、常规法：抽净囊液后，注入囊液量25%的无水酒精，保留15分钟,后抽净。,2、保留法：在常规法基础上，抽净残液后根据囊腔大小不同再注入 5-10ml无水酒精，永久保留。,3、置换法：抽净囊液后，用无水酒精反复冲洗囊腔至抽出液清亮， 最后将残液抽净。,置换法在有效率和治愈率方面优于其他两种方法。,聚桂醇硬化治疗的方法,通常采用聚桂醇内保留法。,穿刺成功后尽量抽空囊液，注入聚桂醇原液与之置换， 置换比例1/4-1/10，通常取1/3-1/5比例置换，注射结束后指 导患者翻转体位，便于硬化剂在囊内均匀分布。,乙醇和聚桂醇硬化治疗的对比,国内的文献多倾向于聚桂醇优于无水乙醇,乙醇和聚桂醇硬化治疗的对比,国外研究认为各有利弊,乙醇和聚桂醇硬化治疗的对比,我们的经验：,1、聚桂醇整体而言刺激性较小，硬化过程中患者痛苦少，偶有术后出现低热。 2、对于较小的囊肿而言，聚桂醇与无水乙醇疗效接近，故首选聚桂醇。,3、对于较大的囊肿，无水乙醇的疗效优于聚桂醇，在患者能够耐受的情况下，,应首选无水乙醇。,注意事项,术前注意事项：,询问有无酒精过敏史,嘱患者注意配合，避免呼吸幅度过大 告知患者可能出现疼痛的时间点及程度,注意事项,术中注意事项：,针尖置于囊肿中心,牢记出入量，保持入量小于出量,注入硬化剂前确认针尖位于囊内,如不能确定囊肿是否与其他重要结构如胆管、肾盂相通，可注入造影剂观察 抽吸囊液时避免空气因负压进入囊腔,大于10cm的囊肿可先置管引流,发生囊内出血时可向囊内注入冰盐水，压迫止血，待出血控制后抽出 如冰盐水止血效果差，也可注入立止血2单位,注意事项,术后注意事项：,观察有无出血,有无醉酒反应,有无呕吐，避免误吸 避免服用头孢、青霉素等 复查间隔3个月以上,术后疗效的评估, 术后1个月内，由于局部炎性渗出的影响，疗效判断尚不准确；, 术后3个月根据囊肿直径和体积变化以及患者症状恢复情况分析疗效；, 一般认为囊肿直径缩小1/3以上为有效，2/3以上为显效，囊肿完全消失,为治愈。,囊肿体积,术后,两周,1个月,3个月,6个月,肾囊肿,单纯肾囊肿：不是先天性或遗传性肾脏病，而是后天形成的。一般认为，单纯肾,囊肿来源于肾小管憩室。,多囊肾：基因缺陷相关疾病，虽然其具体发病机制尚不明确，但现有研究表明因,基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常，是本病的重要发病机制之一。,囊液蛋白试验,取少许囊液滴入无水 酒精中，观察是否有 白色絮状物出现。,如有，则为阳性，可 进行酒精硬化治疗。,病例1,多囊肾穿刺减压治疗,多囊肾穿刺减压治疗,病例1,多囊肾穿刺治疗,病例2 囊内出血,多囊肾穿刺治疗,病例3 囊内感染,肾囊肿硬化治疗疗效,肝囊肿,单纯性肝囊肿：为先天性、非遗传性肝内囊性病变。囊腔通常不与肝内胆管系交通，可为单,发或多发。本病属于肝囊肿的一种主要类型。一般认为本病是起源于肝内迷走胆管的一种滞 留性囊肿，属于先天性发育异常。,多囊肝：是一种常染色体显性遗传病，表现为肝脏的多发性弥漫损害，囊肿间的肝细胞正常， 多合并多囊肾，同时在胰腺、脾脏、双肺及女性卵巢可发现囊性病变。多囊肝合并多囊肾致 病基因位于人第16对常染色体上，DNA分析可作为疾病无症状时和产前的早期诊断。,肝囊肿聚桂醇硬化治疗,肝囊肿酒精硬化治疗, 病例1 肝右叶囊肿，大小9.39.59.1cm。,体积缩小99.8%,肝囊肿酒精硬化治疗, 病例2 肝右叶囊肿，大小12.88.410.1cm。,体积缩小82.6%,肝囊肿诊断性穿刺, 病例3 肝右叶囊肿,多囊肝穿刺减压治疗,肝囊肿酒精硬化疗效,卵巢囊肿穿刺抽吸硬化, 单纯性卵巢囊肿：是指卵巢出现囊样的肿块，是指卵巢内有囊性的肿物形成， 可分为肿瘤性和非肿瘤性两类。单纯性卵巢囊肿在临床上多表现有小腹疼痛， 小腹不适。, 巧克力囊肿：又名卵巢子宫内膜异位囊肿，是子宫内膜异位症的一种病变。卵,巢巧克力囊肿虽然是良性疾病，却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。,单纯性卵巢囊肿,卵巢囊肿伴分隔,巧克力囊肿穿刺抽吸硬化,治疗过程,Tip ：,卵巢囊肿可采用经腹、经阴道两种途径进行介入治疗，尤其适用于术后复发或 再发的患者。, ,子宫内膜异位性囊肿要选择月经来潮后4-7天治疗。,卵巢囊肿尤其是巧克力囊肿，应先以生理盐水反复冲洗，囊液清亮后，再向囊 内注入酒精。若产生大量絮状物，为防止堵塞针管，可置入针芯推开絮状物后 缓慢抽吸。,如上述方法均失败，可择点再次进针。,单纯性卵巢囊肿疗效,巧克力囊肿疗效,甲状腺囊肿, 甲状腺囊肿：甲状腺囊肿是一种地方性流行疾病，主要由于缺碘，引起甲状腺 增生肿大出现甲状腺囊肿，退行性病变。,甲状腺囊肿硬化治疗,Tip ：,甲状腺囊肿内囊液往往是胶冻样粘稠液体，如抽吸困难可选用20ml注,射器针头抽吸。,对于粘稠液体囊肿的治疗，由于粘液阻塞针管，直接注入酒精时可能 会因压力过大造成酒精外溢，可先用生理盐水稀释，稀释充分后注入 无水酒精硬化治疗。,甲状腺囊肿硬化疗效,二、超声引导脓肿穿刺抽吸、置管引流,常见的脓肿包括肝脓肿、肾脓肿、肺脓肿、 腹腔脓肿、盆腔脓肿等。,目前发病呈下降趋势，但主要见于年老体弱、 糖尿病、外伤后或手术后等患者。,二、超声引导脓肿穿刺抽吸、置管引流,适应症,超声能够显示； 有安全路径。,脓肿-抗生素治疗效果差,禁忌症,1、穿刺路径不明确或无安全路径 2、凝血功能障碍,3、可疑动脉瘤、血管瘤合并感染 4、脓肿早期，炎性包块为主者，全身状况衰竭 5、恶性肿瘤合并感染者,6、合并其他需急诊手术者,脓肿的抽吸与置管引流,方法一：抽吸冲洗法-使用0.5%甲硝唑或庆 大霉素溶液；部分学者报道使用无水酒精。,方法二：置管引流法-适于脓肿较大；反复穿 刺抽吸未治愈；考虑与消化道等腔道相通者。,肝脓肿, 肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性,病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%-30%, 肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿多见，约占80%, 引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，感染途径以胆道,系统为主，门脉系统及全身血液循环系统次之,肝脓肿穿刺置管引流,肝脓肿穿刺置管引流,Tips：,肝表面的脓肿穿刺时， 应尽量通过一些正常的 肝组织，否则会引起脓 液外漏污染腹腔,多房性脓肿应选择较大 的脓腔置管,Tip ：,对液化不全的脓肿，需行诊断性穿刺抽脓，必要时穿刺活检，以免漏诊。,Tip ：, 直径大于5cm置管，小于5cm且液化较好穿刺抽吸后冲洗, 肋间、肝的膈面为首选，穿刺时尽量避开肋膈角或肋膈窦 置管后，每日冲洗1-2次，冲洗时注意压力，防止感染扩散 脓腔消失、日引流量小于10ml且停用抗生素后2-3日无症状可拔管,胆囊积脓, 胆囊积脓是胆囊管结阻塞引起的胆囊化脓性细菌性感染， 胆囊内充满脓液。,经皮肝穿刺胆囊积脓置管引流,穿刺路径,选择经肝脏胆囊床进入胆囊，一般 可选择胆囊体部中心或近颈部的体部作为 穿刺部位。,不宜在胆囊壁的游离部位进行穿刺，易 造成胆漏，引起胆汁性腹膜炎！,胆囊置管引流多采用一步法,肾脓肿, 肾脓肿又称肾积脓，是指肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或,尿路梗阻后肾盂肾盏积水感染而形成的一个积聚脓液的囊腔 穿刺路径首选腹膜后穿刺，尽量避免经过腹腔, 为减少引流管脱落，使用带线猪尾巴管更加适宜,肾脓肿穿刺置管引流,肾盂积脓的穿刺引流,穿刺点,选择中、下部的后侧肾盏 竖脊肌的外侧缘，12肋以下,穿刺路径,安全的穿刺路径：经肾锥体肾盏穿刺进入肾盂,肾柱内有丰富的叶间动静脉穿行，经此路径穿刺极为危险,肺脓肿, 肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继,而坏死形成脓肿。多发生于壮年，男多于女。, 肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞，加上全身抵抗力降低。原发性 脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起，继发性脓肿是在已有病变（如梗阻）的 基础上，由肺外播散、支气管扩张和（或）免疫抑制状态引起。,肺脓肿,脓胸, 肺部炎症，特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔, 肺脓肿或结核空洞直接破溃到胸膜腔, 胸壁、肺或食管的外伤, 纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔 膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔, 菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔 医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸,脓胸,穿刺路径,前后胸壁的肋间血管 和神经走形有差异！,于胸后壁穿刺：穿刺点应稍靠下位 肋骨上缘进针,于胸前壁穿刺：穿刺点应在肋间隙中 部进针,阑尾周围脓肿, 急性阑尾炎发病后，没有得到及时合理治疗，通过病程发展，周围 可被大网膜和邻近的肠袢包围，形成包块。当阑尾穿孔时，脓液局 限于阑尾周围而形成脓肿。,阑尾周围脓肿穿刺置管引流,阑尾周围脓肿tip ：, 穿刺置管时注意避开周围肠管，避免肠道副损伤, 宜选取脓腔大、分隔少的患者。对于团块内没有明显脓性成分和团块内呈蜂窝状表 现的病例介入治疗效果不佳，应在严密观察下采取抗炎治疗等方法保守治疗 尽量将脓液抽吸干净，如果同时存在几个脓腔，在超声监视下逐个穿刺引流，尽可 能处理干净，不留死腔, 在冲洗脓腔时，为防止脓腔破裂，冲洗压力不能过高，冲洗液量为抽出液量的2/3,胰腺周围脓肿, 胰腺周围脓肿是胰腺及其周围组织在坏死基础上继发感染的结果，,是重症胰腺炎最严重并发症之一, 胰腺周围脓肿中含有大量絮状块样和污泥浆样坏死组织混合物、大 量毒性产物、内毒素、细胞因子和炎症介质 , 释放入血可引起全身 炎性反应 、多器官功能损伤, 引流不及时病死率可达100%,胰腺周围脓肿穿刺置管引流,胰腺周围脓肿穿刺置管引流,Tip ：, 穿刺时尽量避免脏器损伤，注意避开胰腺前方的胃、肠道及血管, 浅表探头有助于分辨胰腺前方的组织结构, 术前须行 CT检查，确定脓肿位置、深度、范围、有无分隔以及与周围重 要器官和血管的关系，筛选可供穿刺的病灶区域和路径，计划置管数量 遵循“全程监视、路径安全、低位引流、通畅有效”的原则 常规引流管引流困难时，可以采用更粗的引流管引流,盆腔脓肿, 盆腔脓肿形成的病原体以厌氧菌为主，常见病因为下生殖道,感染，子宫腔内手术操作后感染、性卫生不良以及邻近器官 炎症蔓延所致,盆腔脓肿穿刺置管引流,Tip ：, 盆腔脓肿有时位置较深，前方肠管遮挡，穿刺时需注意仔细,分辨，避免肠道损伤, 有些女性患者确实无法经腹穿刺引流的，也可以采用经阴道,穿刺引流,颌下间隙脓肿, 多见于下颌智齿冠周炎、牙 槽脓肿等牙源性炎症的扩散。 其次为颌下淋巴结炎的扩散。 化脓性颌下腺炎有时亦可继 发颌下间隙感染,颌下间隙脓肿穿刺置管引流,颌下间隙脓肿穿刺置管引流,颌下间隙脓肿穿刺置管引流,Tip ：, 间隙形成脓肿时范围较广，脓腔较大，但若为淋巴结炎引起的蜂 窝组织炎，脓肿可局限于数个淋巴结内，则必须分别进行穿刺引 流才能达到引流的目的,腰大肌脓肿, 腰大肌脓肿是一种慢性炎症，是一种感染性肌 炎的总称。, 可分为原发性和继发性两类。, 其周围与腹膜后淋巴结、肾脏、胃肠道、腹主 动脉及骨骼等结构毗邻，并有丰富的血液供应 的特有解剖是导致血液传播或经过周围组织蔓 延引起腰大肌脓肿的基础。,腰大肌脓肿穿刺置管引流,对腰大肌脓肿的治疗，大多数学者推荐首选影像引导下的,引流治疗。但也有学者认为引流治疗有导致感染扩散的风 险，我们采用8F的引流管在彩超引导下对腰大肌脓肿进行 穿刺引流均取得了较好的效果,腰大肌脓肿穿刺置管引流,腰大肌脓肿穿刺置管引流,乳腺脓肿, 乳腺脓肿是一种急性化脓性感染性疾病，发生率占乳腺良性,疾病的45.9%-56.1%，多发生于妇女产后的3w至4w，由于乳,头凹陷而引起感染。,乳腺脓肿穿刺置管引流,Tip ：, 对于多发性脓肿、多腔脓肿，必须对每个脓腔分别进行穿刺或置管引流, 脓肿粘稠引流不畅时，可注入糜蛋白酶或尿激酶，12-24小时后再抽吸 若引流仍不畅，可考虑更换更粗的引流管, 冲洗时切勿盲目注入过多液体，避免脓腔压力过高导致细菌或毒素逆流入血