嗜铬细胞瘤围手术期管理.ppt

嗜铬细胞瘤围手术期管理,1,1,概述,4,术后管理,2,术前准备与管理,3,术中监测,2,一、概述,性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿瘤 发生率：高血压患者中的发生率为0.2%0.6%，嗜铬细胞瘤被称为“10% 肿瘤”，即: 患者中恶性的病理约占 10% 、儿童发生的病例约有 10% 、无功能性的腺瘤大约有 10% 、双侧均存在肿物的约有 10% 。 分布： 单发约90% 多发10% 单侧约90% 双侧10% 良性约90% 恶性10% 家族性约10%20% 儿童约10%,3,一、概述,临床表现： 持续性或阵发性高血压、85%以上 代谢紊乱 三联征 头痛（70%90%） 大汗（55%75%） 心悸（50%70%） 治疗： 手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案,4,一、概述,风险： 围术期血流动力学不稳定 高血压危象 恶性心律失常 多器官功能障碍 提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡率,5,二、术前准备与管理,（一）术前检查 常规检查：体重、血压、心律、血细胞比容（Hct）、血糖、心肺功能情况（心电图、肺功能等） 儿茶酚胺相关检查（定性） 首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质 （去甲变肾上腺素和香草扁桃酸（VMA），其受外界因素影响小） 其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）,6,二、术前准备与管理,（一）术前检查 影像学检查 （1）胸腹腔和盆腔增强CT（CT差值）、MRI （2）123碘-间碘苄胍 （123I-MIBG） 显像，帮助发现肾上腺外、多发或复发肿瘤 （3）特殊检查 超声心动图 血浆脑钠尿肽（BNP） 肌钙蛋白 疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查,7,二、术前准备与管理,（二）药物及饮食准备 术前每日行2次卧立位血压和心率监测 目标： 血压：坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 心率：坐位为6070次/min 立位为7080次/min,8,二、术前准备与管理,术前药物准备 联合应用及肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。 （1） -肾上腺素能受体阻滞剂： 术前14日开始 首选酚苄明，长效、非特异性 初始剂量为10 mg/次， 12次/d 后每23日增加1020 mg/d 终剂量20 100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。我科常选用特拉唑嗪（2-5mgd），可同时选择酚苄明或乌拉地尔，具有调节中枢和外周双重作用。 副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等,9,二、术前准备与管理,（2） -肾上腺素能受体阻滞剂（合并心律失常、心动过速） 在-肾上腺素能受体阻滞剂至少3d4d后用，避免诱发心衰、肺水肿。 （3）钙离子通道阻滞剂 单用受体拮抗剂血压控制不满意者； 受体拮抗剂不能耐受患者； 血压正常或间歇升高（生化、临床沉默），使用受体拮抗剂引起低血压或体位性低血压患者 （4）甲基酪氨酸 机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成 术前23日开始使用 起始量为250 mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4 g/d。,10,二、术前准备与管理,2. 高钠饮食 推荐在使用-肾上腺素能受体阻滞剂的第23日后开始高钠饮食（5000 mg/d） 减轻体位低血压 恢复血管内容量 充血性心衰或肾功能不全者慎用 3.补液 术前1-2周补充晶体及胶体 术后或术中因血压下降大量输液引发肺水肿或心衰等,11,二、术前准备与管理,3. 肿瘤切除前避免使用的药物和食物 （1）引起儿茶酚胺释放的药物 激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松药（琥珀酰胆碱等） （2） 消化过程中产生大量酪胺的食物： 巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、香蕉、茄子等,12,二、术前准备与管理,（三）预康复策略 基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三联预康复方案。 运动疗法为基础、营养支持、心理干预。 1. 运动疗法：核心是有效、安全和个体化 术前48周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50min 内容：有氧运动和抗阻训练 嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动,13,二、术前准备与管理,2. 营养干预 术前口服营养补充 欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2 g/kg蛋白 有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量 3. 心理干预 心减轻术前焦虑和抑郁水平 心理医师提供,14,二、术前准备与管理,（四）术前访视 1. 肿瘤相关评估 关注肿瘤分泌的激素类型 临床表现 影像学检查 2. 靶器官受累情况的评估 心血管系统 肾脏 脑,15,二、术前准备与管理,3.术前准备评估 准备充分的标准： （1）血压和心率达标，有体位性低血压者 坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 坐位6070次/min 立位7080次/min （2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩1次/5min； （3）血管扩张，血容量恢复，Hct45%，体重增加等 （4）高代谢、糖代谢异常改善，末梢循环恢复良好,16,血压,心率,三、术中监测,（一）麻醉方法的选择 优先选择全麻 （二）术中监测 ASA标准监测：血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温 有创动脉血压监测 CVP监测 经食管超声心动图（TEE）监测 置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量、左心功能及心室收缩功能，有助于早期诊断心肌缺血 血糖测定 尿量监测,17,三、术中监测,（三）麻醉管理 术中触摸或挤压肿瘤可能会出现高血压，这时可以使用酚妥拉明或硝普钠降压。当要离断主要血管前应短时间内适当增加入量并停止使用降压药物，肿瘤切除后应加快输液速度，输液速度和升压药物的应用要根据中心静脉压和平均动脉压调整，以免发生心力衰竭,18,（四）术前未诊断的嗜铬细胞瘤 有可疑的患者，术前充分评估 麻醉期间出现高血压危象 （1）加深麻醉 （2）应用降压药物 （3）停止手术,三、术中监测,19,四、术后管理,（一）监测 严密监护： 1. 实时监测动脉血压及血糖 2. 对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平 3. 高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发 现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外,20,（二）并发症防治 1. 血流动力学不稳定：主要是心衰和低血压，个别患者有难以控制的 高 血 压 发 生，建 议 术 后 常 规心电 监 护 ，注意心电图、动 脉 压、中 心 静 脉 压 等 的 变 化，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后密切监测血色素及红细胞压积的变化，注意尿量、引流量的变化，应常规适量扩容，注意晶体和胶体交替补充，维持正平衡。,四、术后管理,21,2. 反射性低血糖：对