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胸 腔 积 液 pleural effusions,胸膜腔示意图,胸水循环的旧机制,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉） （肺动脉）,静水压30,5 腔内负压,胶体渗透压34,8 胶体渗透压,11,34,液体渗入胸膜腔,5+8+30-34=9,结果,液体经脏层膜回吸收,34-(5+8+11)=10,胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,胸水循环的新机制,胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸,病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy?),一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别,结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy）,多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion),多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,二、体征(sign),胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量： 原发疾病的体征,实验室检查 laboratory examine,诊断性胸腔穿刺和胸水检查,一、外观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018 其它：脓性胸液、血性胸水、乳状胸水、巧 克力色胸液等,二、细胞 cell 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500x106/L，脓胸时WBC可 10000x106/L 中性粒增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,恶性胸水(malignant pleural effusion)： 可以查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞,三、PH 正常约7.6 结核性7.3 脓胸及食管破裂7.0 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,四、病原体 (pathogeny) 1、结核性胸水培养，阳性率仅20% 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。,五、蛋白质(protein) 渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;,六、类脂 (lipoid) 1、乳糜(chyle)胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹 染呈红色； 甘油三脂含量较高（1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.,七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可3.3mmol/L,八、酶 (enzyme) LDH：反应胸膜炎症的程度 渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。 LDH500U/L提示恶性肿瘤 腺苷脱氢酶（ADA）： 结核性胸膜炎时多 45U/L，恶性肿瘤时多 45U/L,九、免疫学检查 (immunology examination) 1、结核性胸水：胸水中Tc，可高达90%；胸水IFN 200pg/mL; 2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4，免疫复合物的含量。,immunology examination,十、肿瘤标志物,癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著， 恶性胸水:胸水CEA 20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影,影 像 诊 断 X 线,大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧,B超示胸腔积液,影 像 诊 断,定位、定量、引导穿刺,四、胸膜活检(pleura biopsy) 五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜（咯血或气道阻塞）,诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位,渗出液 漏出液,外 观 浑 浊 透 明,比 重 1.018 1.018,细胞 数 500106/L 100106/L,蛋 白 30g/L 25g/L,胸液/血清LDH 0.6 0.6,胸液/血清蛋白 0.5 0.5,胸液LDH 200U/L 200U/L,1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条：,Light标准,漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,三、寻找胸腔积液的病因,类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion),病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。,结核性胸腔积液 恶性胸腔积液,发病年龄 年龄较轻 年龄较大 胸水外观 多为草黄色 多为血性 胸水增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200400U/L 500U/L ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性 阳性 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,结核性与恶性胸腔积液的鉴别,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用,治疗原则(the principle of trea