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1,医疗保险政策培训提纲,职工基本医保/居民医保 生育保险 省直企业离休 商业保险/异地医保/新农合,2,职工/居民基本医疗保险普通门诊规定,普通门诊: 就医手册、IC卡； 规定药量:门诊7天,急诊3天；,3,特病门诊： 职工特病病种共六种，居民医保二种 持特病证、IC卡就医，仅允许开与特病有关的检查和药品；(超范围用药) 规定药量:7天或14天；(问题:病志中不写剂量用法),职工/居民基本医疗保险特病门诊,4,结算 职工特病定额结算 三种慢病省市350 元/人/月;透析、抗排斥治疗均为 定额结算；特病进大额后仍按定额算； 居民医保年度限额结算 恶性肿瘤放疗5000元、化疗（灌注3000元）、 透 析10000元；,职工/居民基本医疗保险特病门诊,5,起付标准 省直职工医保1300元； 市职工医保600元； 居民医保18岁250元； 居民医保18岁500元;,职工/居民基本医疗保险特病门诊,6,市保初办特病的患者持医保证件及病历材料到沈阳市三、四、五医院、医大四院、沈洲医院、奉天医院、东电医院、245医院、省肿瘤医院等九家医院办理；复检患者在特病所在定点医院办理，有效期一年; 省保患者恶性肿瘤、尿毒症可由定点医院直接申请办理；其他病种由社保局每年组织二次办理;,如何办理基本医疗保险特病,7,急诊 急诊就医符合以下条件，急诊费用给予报销，报销比例50%（甲类）. 急诊抢救转为住院治疗的（市保要求急诊与住院在同一家医院），且其急诊抢救的病种苻合基本医疗保险政策规定的急诊抢救留观病种范围，急诊费用按比例报销；,职工基本医疗保险急诊,8,急诊抢救无效死亡的急诊抢救费用按比例报销 急诊抢救后不够住院标准，没有住院的不予报销 附急诊抢救留观病种范围,职工基本医疗保险急诊,9,急性脑血管疾病(急性脑出血或急性大面积脑梗塞) 急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）； 严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）； 急性大出血性疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；,职工基本医疗保险急诊抢救报销病种范围,10,急腹症（需紧急手术的）； 急性休克、昏迷； 严重急性中毒； 中度以上烧伤； 抽搐、癫痫持续状态（市保）; 其他经专家认定属于急诊抢救范围的疾病;,职工基本医疗保险急诊抢救报销病种范围,11,急诊抢救无效死亡的，且医疗费用符合居民医 保 范围的，由统筹基金按50%比例支付，支付限额1000元 ；,居民基本医疗保险急诊,12,符合基本医保住院病种目录（557种），禁止“挂床”; 医保住院病种目录外疾病，确需住院治疗，平诊需先履行审批手续，急诊先办理住院，后补办审批; 基本医保专用住院首页，首页中IC卡号填写清楚; 平诊患者办理住院必须持IC卡，职工医保住院押金3000元,居民医保酌情收取押金;急诊患者住院三日内必须出示IC卡，否则视为“自费”;,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,13,严格执行辽宁省基本医疗保险药品目录 、 辽宁省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录; 患者住院医护人员应认真核查患者医保身份，杜绝骗保行为发生。住院期间医保就医手册，身份证复印件随身携带以备核查; 贵重药品、检查在使用前要履行告知义务，告知书中项目填写清楚，患者或家属有签字;,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,14,支付部分费用的诊疗项目，如：CT、B超、MR、放疗、介入治疗、透析治疗、安置体内各种器官材料等均需在使用前履行告之义务，并填写使用部分自费及自费诊疗项目认同书，请患者在认同书中签字； 使用乙类限制用药，个人负担比例见电脑提示；并填写使用部分自费及自费药品认同书，请患者在认同书中签字； 院内贵重药品使用履行科主任审核,医保办审批制度;,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,15,医保患者住院病志要及时书写，病程记录、医嘱、各项检查治疗记录完整、一致、准确； 省保进大额的病志必须认真对待,赔付时收费、医嘱、检查回报单逐一核对，到目前为止拒付病历近一半；,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,16,医保限制用药在开药时要看电脑红字提示，按药品限制范围判断是否将药开成“公费”或“自费”; 患者出院时，经治医生需在医保就医手册中记载其住院期间的治疗经过。如患者要求出院，要向患者说明医保政策，即同一种疾病15日内不得重复住院，急诊除外;,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,17,职工基本医保住院患者个人负担情况如下： 起付标准（1200元）以上，年统筹基金最高支 付限额5.5万元以下，退休人员个人负担11%（市保） 或8%（省保）；在职人员个人负担14%（市保）或10% （省保）; 以上个人负担比例指医保范围内的甲类项目；若 使用乙类项目，则应按基本医疗保险政策先负担乙类 项目的比例，然后再按基本医疗保险规定执行；使用 丙类项目（医保目录外）完全自费;,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,18,居民基本医保住院个人负担情况如下：,18周岁 起付标准(500元)以上，个人负担45%（市保）,年 度最高支付限额10万元; 18周岁以上 起付标准(1000元)以上，年统筹基金最高支付限额 3.2万元以下,个人负担60%; 以上个人负担比例指医保范围内的甲类项目；若使 用乙类项目，则应按基本医疗保险政策先负担乙类项 目的比例，然后再按基本医疗保险规定执行；使用丙 类项目（医保目录外）完全自费;,19,统筹基金年最高支付限额5.5万元（职工）、3.2万元（居民18岁）以上进入大额保险，大额保险年最高支付金额15万元（职工）或5万元（居民18岁）。进入大额后患者个人负担情况如下： 市保: 起付标准、自付比例、乙类药品的自付比例、 支付部分费用诊疗项目的自付比例按50%降低个人负 担比例，但不包括部分人造器官和体内置放材料; 省保；统筹支付75%,公补75%; 居民：起付标准、自付比例、乙类药品和诊疗项目的 自付比例按50%降低个人负担比例，其余统筹项目按 70%报销；,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,20,一次性卫生材料个人负担如下： 单价在100元以下（含100元）的个人自付5%； 单价在100-1000元以内（含1000元）属国产的个人自付15%、属合资的个人自付25%、属进口的个人自付35%； 单价在1000元以上的，属国产的个人自付40%、属合资的个人自付50%、属进口的个人自60%，余额部分按沈阳市城镇职工基本医疗保险规定执行；,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,21,体内置入材料个人负担如下： 单价在100元以下(含100元)的个人自付5%; 单价在100-1000元以内(含1000元)属国产的个 人自付15%、属合资的个人自付25%、属进口的个 人自付35%； 单价在1000元以上的，属国产的个人自45%、属合资的个人自付55%、属进口的个人自付65%，余额部分按沈阳市城镇职工基本医疗保险规定执行；,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,22,职工基本医保单独支付的内置材料,23,几种特殊情况的住院起付标准（职工或18岁居民） 医保患者一个自然年度内多次住院，起付标准每次递减15%，最多不超过2次; 首次住院，住院起付标准1200元（我院）,再次住院递减15%，即1020元；第三次住院仍然递减15%，即867元。 因恶性肿瘤住院治疗，一个自然年度内第一次住院正常交纳起付金，从第二次住院起，无论是否在同一家医院住院均不再交纳起付金(市保);第四次住院起付金同普通患者第三次住院(省保); 急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核患者住院不交起付金;,职工/居民基本医疗保险住院规定,24,恶性肿瘤放化疗5000元（职工），3000元（居民）； 恶性肿瘤手术8000元，4800 （居民）； 急性心梗5300元（职工），3180元（居民）； 急性心梗做造影治疗8400元（职工），5040元（居民）； 急性心梗做介入治疗27000元(含体内置放材料)（职工），16200元（居民）； 急性脑出血6400元（职工）， 3840元（居民） 急性脑出血手术21000元（职工），12600元（居民） ；,职工/居民基本医保单病种及结算标准,25,蛛网膜下腔出血10000元； 冠脉搭桥手术46000元（职工），27600元（居民） ； 冠状动脉球囊扩张及支架植入26000元(含体内置放材料) （职工），15600元（居民） ； 起搏器置入术5300元; 心脏人工瓣膜置换术32000元(含体内置放材料); 膝关节置换术9000元; 髋关节置换术26000元; 股骨头置换术18000元;,职工/居民基本医保单病种及结算标准,26,职工/居民基本医保单病种及结算标准(沈阳市),12.胆囊切除术7600元（职工），4560元（居民）； 13.肺切除术12000元（职工），7200元（居民）； 14.胃大部切除术11000元（职工），6600元（居民）； 15.前列腺手术7400元（职工），4440元（居民）； 16.肾移植术18000元（职工），10800元（居民）； 17.肝移植术85000元（职工），51000元（居民）；,27,职工医保普通病种结算标准： 省市： 4200元/人次； 居民医保普通病种结算标准： 18岁以下（含18岁）3100元/人次； 18岁以上2240元/人次;,职工/居民基本医疗保险住院管理规定,28,有效利用门诊检查； 保证医疗质量，提高床位周转率； 本着同效低价的原则合理用药； 尽量避免一次性住院进大额； 保证单病种结算准确. （出院预约卡、小结） 科室之间会诊要有保险意识，费用观念；,如何控制基本医保费用超支,29,除急重症患者外，不允许院内转科治疗； 患者出院原则上不予带药，因病情需要，确需带药，可带7天药量; 制定医保患者常见疾病(含单病种)诊疗常规,病房要安排专人管理，每天可通过电脑查询医保患者费用情况; 特病门诊进大额的患者，如条件允许，可适当安排住院治疗; 掌握医保政策，不享受医疗保险政策的疾病必须自费；,如何控制省市基本医保费用超支,30,医保患者费用查询流程,住 院 医 师,患 者 费用 汇 总 查 询,在 院 医 保 患 者 查 询,统 计,医保患者结算明细查询,录入住院号,费用类别：11、12为西药、中成药,选择住院 时间,31,32,33,34,基本医保患者转院规定,医保患者转院需符合以下条件： 本市内转院 需到专科治疗的疾病，如结核、精神病等 外市转院 转院条件： 经专家会诊不能确诊的疾病 本院无条件治疗的疾病,35,转外就医定点医院 北京市 北京协和医院、解放军301医院、北京天坛医院（神外）、北京阜外医院（心血管）、北京同仁医院（眼科、耳鼻喉科） 天津市 天津血液病研究所（血液病） 上海市 上海第二医科大学附属瑞金医院 上海第二医科大学附属东方肝胆医院,基本医保患者转院规定,36,沈阳市医保规定： 转外就医人员的住院医疗费用，由转出医院承担统筹支付的10%; 辽宁省医保规定： 转外就医人员的住院医疗费用，到转出医院结算（医院要承担超支部分）;,基本医保患者转院规定,37,基本医疗保险不予支付的诊疗项目 各种美容、健身项目； 预防保健、医疗咨询费用； 器官或组织移植的器官源和组织源； 梅毒、淋病及其他性传播疾病； 因打架斗殴、酗酒、交通肇事、 医疗事故、自杀、吸毒等造成伤残所发生的一切医疗费用等；,省市基本医疗保险管理规定,38,生育患 者就医,自主选 医院,节育或生育,上传,信息,生育保险,省直单位生育保险按职工基本医保实行定额结算； 沈阳市生育保险按限额结算； 沈阳市生育保险患者就诊流程如下：,39,流产或计划生育手术患者就诊应出示IC卡、就医手 册、计划生育手术证明， 并将计划生育手术 证明与病历一同保管。；,引产患者就诊应出示IC卡、就医手册、批准终 止中期以上妊娠证明，并将生育保险选定定点医 院确认书和批准终止中期以上妊娠证明与病历 一同保管；,妊娠与分娩患者就诊应出示IC卡、就医手册、一孩生育登记单或者多孩生育登记单、孕妇保健手册。需将一孩生育登记单或多孩生育登记单复印件及生育保险选定定点医院确认书一同订在住院病历中保管。,沈阳市生育保险,40,省企离休就医管理,辽宁省基本医疗保险药品目录 、 辽宁省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围; 属于基保范围内的检查、用药实报实销，目录外用药全部自费; 填写离休干部入院备案表; 白蛋白应用于术后、抢救的患者，确需使用由经治医生填写申请单，需报送到社保局审批;,41,异地医保/商业保险/新农合管理,要求医生要认真核查患者医保身份，杜绝骗保行为发生； 严格执行辽宁省基本医疗保险药品目录 辽宁省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围; 本着合理检查、合理治疗、合理收费的原则进行管理，自费结算，回当地报销; 使用医保目录外项目必须履行告之