先天性心脏病介入治疗中几个值得注意的问题.ppt

先天性心脏病介入治疗中几个值得注意的问题,首都医科大学附属北京安贞医院心内科 金泽宁，张金荣,先心病发病率,VSD PDA PS ASD AS Coarctation,Fallots Tetralogy Transposition Pulmonary Atresia Hypoplastic Left Heart Tricuspid Atresia AVSD,30% 12% 8% 7% 5% 5%,5% 5% 3% 3% 2% 3%,Everything else 12%,动脉导管未闭（PDA)介入治疗,动脉导管未闭（PDA）,手术时机判断： 大部分婴儿出生20小时后，动脉导管就开始功能型闭合，2-3天后开始解剖闭合并逐渐形成动脉韧带，95的婴儿动脉导管在7个月以后都能闭合，极少数在一年后闭合 婴幼儿期肺动脉压力开始升高，介入或手术应于1218个月进行干预 婴幼儿期早发的充血性心衰，立即干预。 其它情况下，应用学龄前6岁，行根治术,PDA器械选择原则,直径2mm,可考虑选择Coil 直径2mm,应选择封堵伞：儿童选取比动脉导管未闭最狭窄处直径大3-6mm的堵塞装置；成人病例通常选取比动脉导管未闭最狭窄处直径大2-4mm的堵塞装置.,PDA术中注意事项,输送伞时，绝对不能有气泡。 在推送内芯时，要固定尾部方向，不可旋转，以免伞脱落。 婴幼儿PDA弹性好，放伞时不要过度后撤，易掉出。 老年PDA，放伞时同样不要过度拉伸，易撕裂。 术后观察是否有血尿,PDA术中注意事项,封堵伞释放过程中，一般都在X线监控下进行操作。对于经验不足的操作医师，应尽量结合超声心动图进行监控。 传送鞘是否到位？ 封堵伞位置是否合适？ 是否存在残余分流？ 封堵伞对周围结构是否有不良影响？,PDA术中注意事项,动脉导管未闭封堵术过程比较复杂，建立轨道的过程有两种：经动脉法和经静脉法。 经静脉法较为常用，因为省去抓捕导丝的过程，程序更为简单，同时也降低了手术费用。 遇到较小的PDA或成人PDA钙化较重时，无法从肺动脉逆行进入主动脉时，可尝试经动脉侧进入肺动脉，再行抓捕术建立轨道。,PDA并发症及防治,封堵伞脱落：封堵伞在主动脉侧脱落。主要原因是封堵伞与输送器脱落。造成原因是： 伞安装不紧； 操作时反向转动输送器 没把伞放到位就放伞,PDA并发症及防治,封堵伞在肺动脉侧脱落的原因：选择伞过小，或过度后拉，尤其在儿童动脉导管弹性大时容易发生。 溶血：主要原因是伞小或动脉导管畸形 降主动脉狭窄：主要应用ASD封堵伞；或PDA伞过大 PDA撕裂：主要原因是老年PDA钙化重且选伞过大，操作过猛所致。,房间隔缺损（ASD）介入治疗,ASD干预时机,超声指标：右心房、室增大是干预的指征。 对于儿童，应于学龄前有效干预(6year) 对于青少年或成人，一经发现，尽快解决。,有关ASD介入治疗的若干问题,超声对于软缘和硬缘的判断？ 有赖于介入医师和超声医师的联合判断。一般而言，较厚而回声较强的缺损缘属硬缘，对封堵器有足够的支撑力；测量时可考虑。 较薄而晃动的缺损缘较软，对封堵器支撑力不如硬缘，但对封堵器仍有一定的支撑力。测量时需视其回声和晃动程度对封堵器支撑力作具体判断。 甚薄且漂摆的缺损缘则完全没有支撑力。测量时应予以剔除。,有关ASD介入治疗的若干问题,是否35mm的ASD没有介入封堵的机会？ 我们认为部分35mm的硬缘ASD(最大38mm）也可以封堵。但应具备以下条件： ASD距二尖瓣环及上腔静脉或下腔静脉5mm 距主动脉后壁可无房间隔残缘，但对侧房间隔残缘需5mm，且为硬缘 如一侧缘为软缘，则此缘需要足够长，去除无支撑力的软缘后缺损直径36mm,有关ASD介入治疗的若干问题,对于30mm且残缘条件较好的ASD，可以采取快速释放法：即在左心房近ASD处快速释放左房伞后回撤，使其紧贴于房间隔左心房面，并释放封堵伞腰部卡于ASD上；随后释放右心房伞，完成ASD堵塞过程。,有关ASD介入治疗的若干问题,对于30mm或主动脉后壁无残缘的ASD需采用肺静脉辅助释放法：将堵塞装置头端置左上肺静脉左心房入口处，作为支持点，释放左心房伞使之与房间隔连接成直线，且左盘与左侧房间隔相平行，并使腰部卡在房间隔上，然后释放右房伞。后撤递送导丝，使具有张力的堵塞器的左右两伞快速闭合ASD。,有关ASD介入治疗的若干问题,多发性II孔型ASD的治疗： 对于彼此接近的多发性房缺，可采用能同时堵塞多孔小房缺的单一封堵器，经某一大的房缺来堵塞多发性房缺；如多发性房缺彼此相距较远，在不影响周边结构的前提下，可同时应用2个大小合适的封堵器进行堵塞。 但如为分散型ASD，尤其一侧ASD接近腔静脉而导致伞片不能完全覆盖ASD伴残余分流，应行外科治疗。,有关ASD介入治疗的若干问题,伴有左室心肌病患者，ASD可使左心房淤血及高压获得减轻。一旦ASD封堵后，可加重原有疾病的症状。不应行封堵术。 右心室心肌病或右心室发育不良常引起右心功能不全，伴有ASD同样可减轻其症状，一旦ASD堵塞后，将进行性加重原来存在的右心功能不全。不应行封堵术。 二尖瓣与三尖瓣中度以上返流或狭窄都不是ASD封堵术的良好指证。 如有ASD膜部瘤，且振幅大，建议外科治疗。因为伞易脱落。,有关ASD介入治疗的若干问题,封堵器到鞘内时，一定不能有气泡，否则会发生冠脉内或脑栓塞. 送推送器时方向要固定（必要时顺时针旋转数周），防止封堵器脱落,术中需要注意的几个问题：,对于较难的病例，来回收放伞时，一定要在TEE检测下，严密观察左房内血栓，必要时追加肝素量. 右心导管选择性进入左上肺静脉前，一定不要带钢丝操作。进入左房后不要在左心耳部位扭转，以免误入心包造成急性心包填塞。到位后一定要通过测压，再次确认导管位置后再上加硬导丝。,ASD介入治疗并发症防治,心包填塞另一种少见的原因是：只把导引钢丝抽出，没有把扩张管抽出，刺破心房。预防方法：把扩张管并钢丝一并抽出。 伞脱落：选择伞过小或左右伞片没有把房间隔夹住。术前应详细测量ASD的大小. 残余分流：如有封堵伞范围内微量分流，可能为双孔型ASD或缺损呈椭圆型，有一部分未能完全覆盖。一般会自行闭合。如有封堵伞范围外的分流，在术中应穿刺对侧静脉，行球囊测量法，如直径5mm，再植入一伞。,肺动脉瓣狭窄（PS）的介入治疗,肺动脉瓣狭窄介入治疗（PBPV）,诊断必须清楚，确为瓣狭窄。跨瓣压差50mmHg. 选择合适的球囊(直径为肺动脉瓣环直径的1.2倍)。,几种特殊情况下的PBPV,发育不良型肺动脉瓣狭窄（DPS） 发育不良型PS是引起PBPV术后效果不良的主要原因。 诊断标准：1，肺动脉瓣增厚呈不规则或结节状，肺动脉瓣活动差且不呈幕顶状活动。2, 瓣环发育不良，小于正常平均值。3，瓣膜狭窄后仅轻度扩张或无扩张。 以上3项标准均满足，称重型DPS。而上述诊断条件一项或一项以上缺如者，称轻型DPS,几种特殊情况下的PBPV,对于重型DPS，首选外科手术治疗。对于轻型DPS，可考虑尝试PBPV 2, PS合并心房水平右向左分流：PS引起RV压力明显增加，可导致在合并ASD及PFO条件下出现右向左分流。ASD可同时行封堵治疗。而PFO往往在PBPV术后由于RV压力下降而闭合。如仍存在矛盾性栓塞，则需介入封堵。,几种特殊情况下的PBPV,3, 新生儿PS：PBPV的最适合年龄是2-4岁，但在新生儿期即出现症状的PS多为重症，常伴低氧血症及酸中毒，需急诊处理。 4，PS伴继发右心室漏斗部肥厚:一部分中、重度PS的年长儿可伴有右心室漏斗部继发性狭窄。可能与以下因素有关：长期PS引起右室流出道反映性过高；球囊选择大小比例不合适，损伤流出道心内膜，引起反应性狭窄；导管刺激。预防：导管检查操作要轻柔，避免刺激RVOT。球囊大小选择比例要合适。对于术前已有RVOT狭窄者，术后口服B-blocker4-6月。,室间隔缺损（VSD） 介入治疗,VSD适应症选择的争论,VSD直径3mm，超声无左室容量负荷增加，无症状至5岁以后如不能自行闭合者，是否需要手术治疗，有不同看法。 手术毕竟非绝对安全，可能感染，异体血液等可引起意想不到的并发症；病人终身可以无症状，且无资料证明剧烈活动对小的VSD比正常儿童更具有危险性。故可不处理。,VSD适应症选择的争论,2，膜部VSD可能会因长期的血流冲击造成主动脉等病变；不作手术，并发ED的机会比作手术者大一倍，而出现ED后，死亡率很高，相反，小的VSD手术本身死亡率极低；病人终身有这种生理缺陷存在，可能会有心理负担并对升学、就业造成影响。如出现上述情况后已为成人，相对手术风险增加。故主张12岁以前手术为好。,VSD介入治疗选择适应症注意点,测量膜部VSD上缘距主动脉右冠瓣的距离而非无冠瓣（偏心型封堵器2mm)（超声心尖五腔和左室长轴最佳） 膜部VSD伴发膜部瘤形成： 如瘤体较小，考虑封堵膜部瘤的入口。但安贞医院经验，封堵位置不完全在入口，应稍偏内。 如瘤体较大，入口很大，出孔多，最大孔直径较小，粘连牢固时，考虑封堵膜部瘤的出口。,VSD介入治疗术中注意事项,建立动静脉轨道： Judkins R4.0或3.5最常用，如果VSD开口位置较高，可考虑使用Multipurporse， Amplatzer或Cobra导管。 当Noodle导丝难于进入MPA或SVC或IVC，可考虑换用泥鳅导丝，提供较好的支撑力。 如果VSD位置较为特殊，推送0.035“钢丝困难，可考虑使用PTCA导丝。 如导丝位于MPA，准备上圈套器是，建议使用Pigtail导管通过三尖瓣，不易挂住三尖瓣腱索。,VSD介入治疗术中注意事项,导入输送鞘： 直接法 间接法 偶尔难以将输送鞘放在LV，也可将输送鞘留在升主动脉。 导入输送鞘后，手推造影剂5-10ml，观察分流情况及输送鞘管上缘距主动脉右冠瓣的距离。协助LV造影确定封堵伞大小。,VSD介入治疗术中注意事项,封堵器的选择和装配： VSD距主动脉右冠瓣2mm，可选对称性伞。 一般选择封堵器较缺损直径2mm。 封堵大的VSD并发膜部瘤的左室面（入口），封堵器直径