临床医学急诊思维和常用急救技术.ppt

急诊思维和常用危重病急救技术,北京协和医院急诊科 朱华栋,2019/10/4,2,急诊专业的理念及特点,“救人治病”原则 “治病”意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。 急诊患者最突出的表现是急性症状。 因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情 首要问题救人,2019/10/4,3,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题 AMI溶栓“时间窗” 严重感染与感染休克的救治存在黄金时间 Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异 在ICU内开始干预 急诊开始干预 死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM “黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝,2019/10/4,4,急性救治的时间性,创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时 间， 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内 成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残 率将至最低。 “黄金时间”没抓住，常有严重后果,2019/10/4,5,急诊医学独特的临床思维,有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,传统专科,急诊科,先瞄准 后开火 Aiming before firing,先开火 后瞄准 Firing before aiming,2019/10/4,6,急诊工作内容,识别病情危重病情判断 是急诊科医师必须具备的能力 只有经过训练才能达到,2019/10/4,7,危重病情判断,即死的非即死的 下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致死的非致死的 大面积AMI胸膜炎 器质性的功能性的,2019/10/4,8,急诊病人的病情分级,病情严重度,时 间,危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急诊 Non-urgent,治 疗,诊 断,2019/10/4,9,急诊工作方法,确保病人ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 确保呼吸道通畅， 确保氧合 确保循环稳定,2019/10/4,10,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,2019/10/4,11,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,2019/10/4,12,思维能力的培养,坚 持 实 践 第 一 勤 于 思 考 分 析 全 面 占 有 资 料 逐 步 深 入 本 质 不 断 更 新 知 识 提 高 扩 展 兴 趣 加 强 锻 炼 记 忆,2019/10/4,13,常用急救技术,心肺复苏技术 气道建立和管理技术 呼吸支持技术 循环支持技术 肾脏替代技术 肝脏支持技术 穿刺技术,2019/10/4,14,急诊室的故事,今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们一晚上消停不了了，今天是大忙命的班！”,2019/10/4,15,第一个病人 院外送来，突然倒地不起,没有运动或反应,拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让另一个救助者去,开放气道，检查呼吸,如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸廓起伏,如果没有反应，检查脉搏， 你能在10秒中内确认脉搏吗？,进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟100次的速率按压，按压通气比为30：2， 直至AED/除颤仪到达。,检查心律，可以除颤,每5-6秒一次人工呼吸，每2分钟检查脉搏,脉搏确定,电击1次，再立即 进行5周期CPR,立即进行5周期CPR，每5周期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动,不可除颤,可以除颤,基本生命支持流程,没有脉搏,第二个病人 进食过程中突然出现呼吸困难,2019/10/4,18,Hemlich手法,当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞,2019/10/4,19,Hemlich手法操作要领,急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。 如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争取把异物排出来。,2019/10/4,20,第三个病人,75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT提示脑出血破入脑室。在等待手术过程中，有呼吸暂停。,2019/10/4,21,建立人工气道的方法,简易人工气道 气管插管 喉罩 气管食管联合导管 气管切开,2019/10/4,22,口咽通气道,2019/10/4,23,鼻咽通气道,2019/10/4,24,气管插管,2019/10/4,25,经口气管插管前需要做何评估,张口度正常为 3.55.6cm，平均4.5cm 下颌间隙 甲-颏距6cm 舌相对于咽部大小 一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭 二级：只可见咽腭弓、软腭 三级：只可见软腭 四级：仅可见硬腭,2019/10/4,26,经口困难插管怎么办,选择经鼻气管插管 应用喉罩 应用阻塞食道通气管 可视喉镜插管 纤维支气管镜引导下插管 气管切开,2019/10/4,27,门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（20 cm H20）,喉罩,2019/10/4,28,可视喉镜,2019/10/4,29,Videobronchoscope,2019/10/4,30,纤维支气管镜,2019/10/4,31,最后一招 球囊面罩通气,2019/10/4,32,第四个病人,25岁女性，SLE病史，发热3天，喘憋2小时来诊，紫绀，面罩吸氧后SP02 85%，血气示PaO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHg，你怎么办？,2019/10/4,33,呼吸支持技术,无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩 有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开,2019/10/4,34,有创机械通气的适应症,窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症,2019/10/4,35,第五个病人,60岁男性，冠心病史，胸痛4小时来诊，血压70/40 mmHg，ECG示V1-V6、avL ST段抬高，你怎么办？ 你想到了溶栓、PCI,但病人血压仍然很低，难道没有别的办法了？,2019/10/4,36,呼吸、循环支持ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation,2019/10/4,37,第六个病人,70岁男性，糖尿病肾病，近来尿少，喘憋、不能平卧2小时来诊，血Cr 650 umol/L，血K 6.8 mmol/L，你怎么办？,2019/10/4,38,第七个病人,40岁男性，食用自采蘑菇后恶心、呕吐4天，巩膜黄染2天，意识障碍1天，血TBil 180 umol/L，DBil 65 umol/L，ALT 850 U/L，凝血 PT 30 秒，家属哀求你一定要全力抢救！,2019/10/4,39,CVVH和MARS 都需要建立血管通路,2019/10/4,40,常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉,2019/10/4,41,A,B,常用中心静脉穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,2019/10/4,42,充实的一个夜班,你一夜没有休息，但你接诊的每一个病人 都病情稳定，你很欣慰，护士不但没有埋 怨你，反而觉得和你上班很充实，很有成 就感