CRRT与中毒.ppt

血液净化在急性中毒中的应用进展,血液净化技术范畴,血液透析（HD) 血液滤过 (HF) 血液透析滤过 (HDF) 血浆置换 (PE) 吸附疗法-免疫吸附、血浆灌流吸附(HP) 、配对血浆滤过吸附（CPFA）、内毒素吸附、血脂吸附 连续肾脏替代治疗-CRRT,血液净化技术基本原理 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV-HD 单纯透析(HD) 对流 C-AV/VV-HF 血液滤过 AV/VV-SCUF 单纯超滤 弥散对流 C-AV/VV-HDF 血液透析滤过 吸附 特异、非特异 血浆置换,CVVHD,CVVH,众多文献证实菊酚等中分子物质能迅速通过高通量滤器膜而被清除，血液滤过及血液透析清除效果较好 一般化学剂分子量相对较小，很少超过菊酚，因此从分子量角度观察，这些物质中毒后采用血液净化清除效果是较好的 但考虑到分布容积（Vd）及蛋白结合率，则情况完全不同,影响毒物血液净化清除的因素,分布容积 ( Vd） 半衰期 ( T l2 ) 清除率 蛋白结合率,血液净化方法的选择,血液透析（HD）,目前认为 , 小分子(35000U以下 )、Vd小 、低蛋白结合率的水溶性药物及毒物能快速通过透析膜弥散, 对其清除效果较好 其绝对指征包括：甲醇、乙二醇、锂盐中毒,HD在急性中毒中的应用,经临床证明 HD治疗有效的中毒种类有: 乙酰水杨酸、醇、2, 4双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸盐、溴化物、碘等 HD对血流动力学的影响较大且必须应用抗凝药等 , 限制了其在婴幼儿、老年人、心血管疾病患者以及有出血病史或出血倾向患者中的应用,血液灌流 ( HP),治疗急性中毒是 HP在临床上的主要用途 HP和HD一样，亦对中、大分子质量的毒物清除效果差 对Vd 大、脂溶性高、易与蛋白结合的药物或毒物, HP的清除效果较 HD好,以上是药物血液净化的排出比例 ，而非整体的清除情况,血液灌流 ( HP),HP治疗抗精神失常药、安眠药中毒的疗效最好 , 对有机磷农药、除草剂中毒的疗效次之 , 对灭鼠药疗效较差 HP对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好 , 远远超过 HD, 此类中毒患者应首选 HP,血液灌流 ( HP),对百草枯中毒的治疗, 有学者主张应尽早进行 HP，但尚有争议 HP能够有效清除毒鼠强中毒患者体内的毒物, 且较大制剂炭肾清除毒物作用好 HP最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡 , 必要时应联合运用 HD治疗，尤其适于混合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭,血液滤过（HF）,一般截留相对分子质量为 40 kd60 kd的分子物质 , 对小分子的清除能力逊于透析 相比于 HD, 它们能将相对分子质量较高(40 000U) 的毒物清除掉并在血流动力学上使危重患者较易耐受,血液滤过（HF）,单纯 HF很少用于急性中毒的治疗 一般联合用于铁中毒 (和去铁胺合用 )、铅中毒 (与 EDTA合用 ) 及地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、甲醛溶液等中毒的治疗,血浆置换（PE）,血浆置换主要用于清除蛋白结合率高( 60% ) ，用其他血液净化方法效果不佳的毒物的清除 在治疗急性中毒方面, PE不仅可以迅速清除血浆中的毒物或药物 , 还可以非特异性地清除炎性递质、补充正常的血浆成分、增强机体的免疫功能等,血浆置换（PE）,有机磷农药中毒 PE不仅可以有效地清除毒物 , 而且可以输入含有较丰富活性的胆碱酯酶 (CHE) 对同时伴肝功能衰竭者可有效清除体内有毒代谢产物, 故也用于肝功能衰竭的抢救 特别是有明显溶血及高铁血红蛋 白血症时( 如氯酸钠中毒)时可考虑全血置换,血浆置换（PE）,一般建议必须有临床毒理学证据才能说明应用 PE的合理性, 并且该毒物的血浆蛋白结合率应 80% , 分布体积 0.2 L /kg PE对毒鼠强的单次清除率为35.32%,对氧化乐果的单次清除率平均可达47.42% 临床亦证实 PE对毒蛇咬伤、安眠药中毒、重金属中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理学证明,急性中毒有哪些严重并发症？ ARF ARDS SEPSIS/休克/MODS 神经毒性/昏迷 血液系统,如何降低和治疗急性中毒并发症？,序贯性血液净化排毒 血液净化的肾替代/液体控制治疗 血液净化的免疫调节治疗,序贯性血液净化排毒 连续性血液净化 (CRRT) 分子吸附再循环系统 (MARS),连续性血液净化 (CRRT),其清除速率不如IHD，但保持内环境稳定，可用于病情较重、血流动力学不稳定的患者 其持续性特点，可使毒物浓度持续降低，用于序贯性血液净化,CRRT与IRRT的区别,优 点 缺 点 连续替代治疗 更具有生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷 间断替代治疗 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大,分子吸附再循环系统 (MARS),MARS主要由膜分离、白蛋白再生循环和低流透析三部分组成。膜分离的功能由透析柱完成，后者是由聚砜组成的中空纤维膜 MARS的整个工作过程： （1）患者血液中的水溶性游离毒素借浓度梯度差首先转移到白蛋白再生循环中，再进一步移动到低流透析液中，得以清除 （2）患者血液中的白蛋白结合毒素则在跨过MARS膜后，立即被白蛋白再循环液中的白蛋白结合，在流经阴离子交换柱和活性炭吸附柱时，毒素被滞留在吸附柱上，白蛋白与毒素分离，白蛋白上的毒素结合位点再次空缺，得以重新与进入白蛋白再生循环的毒素结合。这样反复重复以上过程，就不断地降低了患者血液中的毒素，替代了正常肝脏的解毒功能,分子吸附再循环系统 (MARS),MARS 可用于清除肝功能衰竭时体内产生的大量内源性蛋白结合毒素，同时还具有弥散清除功能，对水溶性毒素清除效果也较好 对于已有明显肝功能障碍中毒患者MARS系统是目前唯一有效方法 其持续性特点及可以维持内环境平衡，亦应用于序贯性血液净化,1. 迅速控制重度中毒及CRRT稳定内环境 HD+CRRT治疗重度中毒或者急性中毒合并SEPSIS/MODS 如重度甲醇、碘或茶碱毒物中毒,序贯性血液净化方法,2. 逐步清除 Vd 大的毒物， 避免浓度反跳 这类毒物在吸收过程中，一般存在二次分布现象 ，由于在血液中浓度很低 ，通过血液净化方法对组织中毒物浓度影响小 先采用HP迅速降低血液浓度，再采用CRRT持续不断清除毒物，避免浓度反跳；并稳定内环境 （如毒鼠强）,序贯性血液净化方法,3. 蛋白结合率高（亦可合并Vd很大）的毒物，如铬及其盐类 可采用HP和PE甚至全血置换方法迅速降低毒物浓度，再采用MARS序贯治疗，避免浓度反跳现象,序贯性血液净化方法,4.高蛋白结合率的药物严重中毒，由于蛋白结合的饱和导致大量游离的药物存在时 可先行 HD治疗后行HP治疗，再进行CRRT或者MARS的进一步毒物清除 （如严重丙戊酸中毒合并血液大量游离的丙戊酸 ）,序贯性血液净化方法,5. 生物毒剂 生物毒素一般分子量较大，且多与组织亲和性 高 ，造成的毒性反应有的不可逆 ，因此采用血液净化治疗效果并不肯定 Splendiani 等报道采用HP联合C VVH治疗2 例蘑菇中毒患者，经治疗后患者肝功能指标，包括肝酶及胆红素水平明显好转，最终患者存活，无任何并发症（Artificial Organs，2000，24(4)：305 -319）,序贯性血液净化方法,百草枯/毒蘑菇中毒应该HP ？,一般认为： 百草枯HD无效，而早期HP（2h内）可能有效 可疑含蝇蕈毒素毒蘑菇/吞服24小时 内/无HP禁忌 应行HP PE？会不会更有效？,急性中毒(如毒蘑菇）可导致大量溶血及横纹肌溶解，肌红蛋白大量进入血液循环后极易导致ARF（51%) 可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白（分子量为17kD） 是否应首选及早PEX，而后序贯CVVH？ 是否可降低ARF的发生率以及加快 肾功能恢复的进程？,是否应及早行血浆置换（PEX）？,血液净化的肾替代/液体控制治疗,急性中毒时AKI所致的严重的水、电解质、酸碱失衡 急性中毒导致心衰、脑水肿 急性中毒导致ARDS：通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水,AKI的肾替代治疗,基本模式包括IHD、CRRT和SLED,持续低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD）,SLEDD可以视为介于IHD和CRRT之间的一种折衷方案，和延长的每日透析（extended daily dialysis, EDD）相似。每天治疗6-12小时，血流量为200ml/min，透析液流量为300ml/min 既有IHD类似的迅速清除溶质作用，又有与CRRT类似的心血管耐受性、累积的高水电解质清除量，且比CRRT时的肝素等抗凝剂剂量低，和IHD的技术难度一样相对简单，并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在ICU危重AKI的替代治疗中可以作为传统CRRT的一种替换模式,目前尚缺乏关于SLEDD或EDD与CRRT比较的大型前瞻性随机对照研究资料 SLEDD模式的改进也正在被尝试，包括夜间治疗时间最大化，方便于其他治疗和诊断程序，并采用持续低效率透析过滤（SLEDDf），其结合了扩散和对流,RRT的模式选择与预后,现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患者死亡率及肾功能恢复情况方面，IHD和CRRT可能并没有显著区别。但是结论并不肯定 也有研究发现，尽管CRRT在患者总体死亡率并没有明显优于IRRT，但却有利于肾功能的恢复 在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更加重要,RRT的模式选择与预后,虽然研究没有肯定任何模式的对病人生存方面的优势，但在特定的病人条件下，其中的特定模式往往是首选的 CRRT建议用于脑水肿或肝功能衰竭的病人，而IHD更合适有出血倾向和威胁生命的高血钾症的患者 尽管缺乏明确的生存优势，CRRT可以适应较精确的液体控制，因而可用于血流动力学不稳定、高负荷的病人，不管其存在不存在肾功能的损害,RRT的治疗剂量的选择,美国透析协作研究组（NCDS）提出，当spKt/V0.8时，患者的死亡率和并发症明显增加，一般提出Kt/V=1.2是可以接受降低死亡率和并发症的最低透析标准 如果用尿素氮降低率（URR）来表示，則須对等于Kt/V 1.2的平均 URR65。许多研究表明高CRRT治疗剂量/强度的患者有着更好的预后,2005 Palevsky PM等进行的VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) 研究是一个随机的，前瞻性，大型平行试验，对比高强度（35 mL/kg/hr）与低强度（20 mL/kg/hr）透析对病人预后的影响,其主要研究终点是60天的死亡率。次要终点包括各种原因医院死亡，1年死亡率和28天的肾功能水平恢复 其得出结论认为可能是高剂量的治疗将有利于更好的控制尿毒症，稳定的血流动力学而减少缺血，以及减少了炎症反应 当然CRRT治疗剂量/强度仍存在很大的争议,N Engl J Med大型随机对照研究结论认为，没有证据支持CRRT剂量应大于25mL/kg/hour,2009 RENAL (Randomised Evaluation of Normal against Augmented Level of renal replacement therapy in the ICU) 大型对照研究亦得出了否定的结论 /research/renal/studies/rct-of-normal-vs.-augmented-level-of-renal-replacement-therapy-in-icu-renal.cfm,血液净化对SEPSIS/MODS 的免疫调节治疗,CRRT的免疫调节,标准CRRT：不会改变无AKI的脓毒症病人的血清细胞因子水平，对于缺乏AKI的严重感染病人，不应被推荐常规使用 高吸附血液滤过：在血液滤过时频繁更换过滤器（如AN69），不合实际 高容量血液滤过：50ml/kg/h以上的剂量认为是高容量血液滤过（HVHF），称之为“治疗脓毒血症的剂量”,在脓毒症患者发现，细胞因子水平降低仅仅见于HVHF (45ml/kg/h) ，而不见于传统的CVVH (17ml/kg/h) 目前，对于脓毒血症相关的重危ARF确切的CRRT治疗剂量还不确定，是否剂量越大疗效越好？最高剂量是多少？ 一些研究提示高剂量的CRRT能降低患者的死亡率。一般认为，置换剂量或超滤率应该以体重为基础，至少为35 mL/kg/h。更高的超滤率（50 mL/kg/h）能否进一步减少死亡率还不清楚,2000年Lancet上发表了Ronco的研究，这项研究比较了CVVH治疗剂量20，35和45 mL/kg/h ，并发现35和45 mL/kg/h的小组较20 mL/kg/h的小组明显提高了存活率 尽管35 and 45 ml/kg/h剂量这两个整体没有存活率差异，但在其亚群之间亦有显著差异的趋势,欧洲IVOIRE (high Volume in Intensive care) 研究是比较ICU中伴有ARF败血症休克患者两种血液滤过治疗方案的一项大型的、随机、前瞻性的临床研究。其将在伴有ARF的感染性休克患者中研究使用标准量（35 mL/kg/h）和（70 mL/kg/h）。它的目的是在460个病人中比较强化质量能否降低30天内死亡绝对风险的15，其结果值得期待 但在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，脓毒症患者接受血液净化治疗时，无论是采用HF、HDF还是每日透析，剂量应35ml/kg/h,急性中毒血液净化的抗凝问题,在一个345中心，16个国际调查中，主要医护人员关切CBP是使用抗凝、经常体外回路凝血和随后增加的护理工作量 连续性肾脏替代疗法的停机时间介于8至28的总治疗时间。回路凝血是主要的原因（74）,急性中毒血液净化的抗凝问题,抗凝禁忌的替代方法 用生理盐水冲洗系统和进行置换液前稀释，凝血仍然在多达15 -40的患者中出现 局部肝素-鱼精蛋白抗凝，该方法效果并不理想 最好采用局部枸橼酸抗凝(RCA),局部枸橼酸抗凝(RCA),枸橼酸在体外回路中与钙螯合而发挥其抗凝效应 中心静脉血液较回路中的离子钙的浓度要低得多 枸橼酸抗凝区域仅在回路区域,局部枸橼酸抗凝(RCA),RCA代谢的问题主要包括：高钠血症，代谢性碱中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积） 严重的肝功能障碍和大量输血时候，RCA应慎用，因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒 为了减少代谢副作用，行RCA抗凝时，置换液中的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围 目前RCA已被广泛作为CRRT抗凝剂，只要适当的应用，其明显的代谢副作用并不常见,血液净化透析膜的最新进展,目前透析膜的发展方向为： 一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜 二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器 三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管(RAD),高通量透析膜（High cut-off membrane ）,HCO也许是高容量血液滤过（HVH）进一步的改进 HCO膜截流分子量为60150 kD 体外和动物实验证实HCO膜在感染性休克能更好的清除细胞因子、改善循环功能 小型的临床试验表明应用HCO膜进行CVVH、CVHD对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低IL-6、IL-1水平,配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption）,也称连续性血浆滤过吸附（Continuous Plasma Filtration Adsorption, CPFA），是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内,CPFA具有溶质筛选系