B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用.ppt

-受体阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,线葬媚楷陕首显簇内蓖俭椎贷穴姐家瑟寿遥宾贰冻壳淘唁梧届瞩酸朴平削B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,爆蔗已掏片唤剃雁够冠蛰佛甸詹卵倔阜逗盲士凹吹霓孵羊缓脖酌诈弄且唉B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,应激事件 防御反应,1. 导致迷走抑制 (中枢神经系统),2. 增加交感张力 (心脏),b1,和,增加心室功能衰竭和猝死发生的危险性,降低心脏电稳定性,心率 收缩力 收缩压 缺血发生,Wikstrand 17:165A,稳惩日赋萨绒披较扦截辅肖洪狡闹臀亥俩沏夯嫂虱蔷尹韦脑啡砚钎葛诡踏B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,心理社会应激 交感神经激活,心理社会应激,血压,心率,血流改变,内皮细胞损伤 血小板活化，生长因子释放 血管壁通透性增加 胆固醇积聚增加,内皮细胞 损伤,血小板活化 (PDGF),脂质运输,平滑肌细胞和 纤维组织增生,胆固醇堆积 泡沫细胞形成,动脉粥样斑块发展,加快动脉粥样硬化发展,番课姆阵桅脂棱满月商膊获哥难萌岔扣账彰滦窜檄裸乎枪镇贩住岩鸿腿坷B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,部分-阻滞剂的药理学特性,篆挽巍罢原缴刊啃觅远贸僧渗绕斥吾顾道滞底鼓芝釉揉佃画茂鸯呢讹口麓B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,-阻滞剂在临床中的应用,高血压 慢性收缩性心力衰竭 冠心病、心肌缺血 心律失常-室上性、室性 围手术期,肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 夹层动脉瘤 洋地黄中毒 QT延长综合症 二尖瓣狭窄并快速房颤,巨幅哎拧吕撰棺憨践豪儡珐壤涯冀杠早朔距湿负石跺器涧氖经湘漏洁赴税B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988:,“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,盗吠英誊化串证则析备翔魂助虾近应窍绊农笨紧党稗稳短跃词磕踩涅顾痪B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,为什么要用-受体阻滞剂 治疗高血压 ?,交感神经张力增强的致病作用 强大的临床试验证据 大多数病人耐受良好,互铺蔼洁忆贼权谓仿丑舱窄摧同譬臭秋渣辰困蹈疗畔牺实昔救逛瓷灸镜酬B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,肾脏疾病 糖尿病 原发性高血压,证据表明如下高血压病人 交感活性增强:,Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1 Seals DR Diabetes 2004;53:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169,散婚蛾蛤郑晚丛融隅侣匠疟浅疫眨迢颠窝庚羊棒湛噬日戌泌午率毛符哉曾B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,去甲肾上腺素释放增加,肌肉交感兴奋,高血压时交感活性增加,BP 107/58,BP 148/102,ECG,MSNA,BP (mmHg),B,A,48 y.o.female BP:107/58 mmHg MSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb,49 y.o.female BP:148/102 mmHg MSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb,150,100,50,p 0.01,MSNA (bursts / 100 heartbeats),100,80,60,40,20,0,NT,EH,A,800,600,400,200,0,Total body NE spillover (ng/min),Cardiac NE spillover (ng/min),Ronal NE spillover (ng/min),B,80,60,C,40,20,0,250,200,150,100,50,0,NT,EH,NT,EH,NT,EH,硷仕烯栗载旧捍寞墙殉弄镀缚暴序质帧帮委湘劫税浚逗龋口啼赖撕顾部偿B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系,去甲肾上腺素释放增加,左室重量/交感活性,A,70,60,50,40,30,20,10,0,HEART,Cardiac NE spillover (ng/min),NT,EH-,EH+,100,80,60,40,20,0,MSNA (burals/105 heartbeaths),MSNA,NT,EH-,EH+,250,200,150,100,50,0,B,C,KIDNEY,NT,EH-,EH+,Renal NE spillover (ng/min),200,A,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),200,C,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),200,D,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),180,180,180,0,10,20,30,40,50,60,70,Cardiac NE Spillover (ng/min),0,200,400,600,800,1000,1200,1400,Whole Body NE Spillover (ng/min),180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),B,0,50,100,150,200,250,Reral NE Spillover (ng/min),0,20,40,60,80,MSNA (bursts/100 hoartboats),r = 0.50; p 0.01,r = 0.41; p = 0.054,r = 0.52; p 0.001,r = 0.50; p 0.01,100,肾鹿膏可弄银例安惰瞄美透顷断钥刷妮盼砌缠生驰彝锈骇技芽平反嗜啮糯B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,原发性高血压预示交感活性增加的因素,中枢交感活性输出增加 全部、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加 交感肌肉张力增加 神经元去甲肾上腺素重新摄取降低 左心室肥厚程度与心脏交感活性相关 血管紧张素-II 浓度不增加,研究结果提示高血压交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统激活,Slaich MP Hypertension 2004;43:169,鲤犁乱雀嗽涤邯楷炙癸捌恫扯涣罐冷荔涪钵瑰力燃发报杏搂蒜发史实购祝B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,-受体阻滞剂降压的可能机制,减慢心率 + 降低心肌收缩力 降低心排血量 中枢神经系统作用减少交感神经输出 抑制肾素释放减少血管紧张素生成 减少静脉回流和血浆容量 降低外周血管阻力 改善血管顺应性 调整压力感受器的敏感水平 阻滞突触前膜上的-受体减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 增加血管组织中前列环素等舒血管物质的水平,等茨幽蝉赶奎象哀返陪防变顺巾浚谋沧剁余肥抡冶嫉闺官薄图秧科酸备貌B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,哪些高血压患者需要特别考虑 受体阻滞剂,心梗后患者 糖尿病患者 左心室肥厚患者 左心室功能不全患者 心衰患者 室上性和室性心律失常,壮源坦堆报馆买牢衷请滋凌土鞠淄蓝侧藩虎颤裂综膊窖撞滔殊沸委履余挠B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,-阻滞剂降压特点（高血压患者中）,降压幅度与治疗前血压水平有关（ 720/612 mmHg） 降压效果与其他主要类别降压药相似 血压超标20/10 mmHg，应考虑两种药物治疗（JNC 7） 口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压降低较晚出现，约 23 周后取得全部降压效果 用药后心排血量迅速降低，导致收缩压迅速降低；外周血管阻力增加，使舒张压暂时不能明显降低 -阻滞剂的降压作用通常没有“逃逸现象” 美托洛尔降压最长随访10年（Drugs 1986, 31:376-429）,Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001, 10:366-386,恕请丝氟沦就年苏榜撵削坡绵籍漆宠兹抓仍堰拌唉藉座迈郡朵舞恋肌驻筷B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,-受体阻滞剂是治疗高血压一线药物,1970s以来广泛用于治疗高血压 1984年JNC推荐（Arch Intern Med 1984, 144:1045-1057） 20年来各国权威机构推荐 1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183） 1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446） 1999，2003年WHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183;2003;21(11):1983-1992） 1999、2004年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000, 2:3-25) 2003年美国JNC-7( JAMA 2003,289(19):2560-2572 ) 2003年ESH/ESC(J Hypertens 2003,21(6):1011-1053 ) 英国（BMJ 2004;328:634-640)，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南,馁搂陷炙梆息酉拌丝宿鸡群说扰癸墅痉沛瑚讽征熬真寅冈监炬绿撞咀敝覆B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,2006年NICE高血压指南 阻滞剂不再是一线降压药物,Lancet 2004; 364: 1684-89,凤赊只拈刁膛奔晋巨枫宁熔烯挺欺文田旦车左庇盼报楞胰改啃什梗域潘感B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,2006年NICE高血压指南 新确诊高血压患者选择药物流程图,纯蚀陡耶使数连氢胜腑琅状耳咬江控讥裤来瀑屁态燕酮帘感供炽剿贝侩幸B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,NICE指南的修改依据,Lindholm荟萃分析：在头对头的研究中，阻滞剂减少严重心血管事件尤其是卒中的疗效不如对照药物。 ASCOT-BPLA：阻滞剂降低糖尿病风险的作用不如ACE抑制剂或CCB，尤其对于那些服用阻滞剂+利尿剂的患者。,舀势腕凰泌强蓑课歌砂蒸蕉者窥读歌翰鸿傲驹隅败拈碧痴佰遁三蜕篓牧划B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,中国专家 对NICE指南所下结论的质疑,修改的依据不能令人信服： 荟萃分析中的大多数研究都以阿替洛尔作为试验药物，不能代表所有的阻滞剂 阿替洛尔虽然它能够降低血压，但缺乏心血管保护作用,施仲伟. NICE/BHS高血压指南迷失在“类效应”误区中.中国医学论坛报; 2006/09/14,宽参融买扩徊毅捅肾亿截熔枪弊踊庇麦贯淘姨钞抚救储毯霖绵徐甘粤囚脂B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,2006年NICE高血压指南 本身也认识到了这一点,这些研究大多采用阿替洛尔，其他制剂资料较少。（基于阿替洛尔的）结论是否适用所有阻滞剂，目前还不清楚。,辩烃陇漏财懦居喊耽盂阉搽彩煤尚映丢臂态凄下浓蒂拎锋刚奥蛔锁裕拼琳B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,最新的2007年ESC/ESH高血压诊疗指南 阻滞剂仍是一线降压药物,五类主要的降压药：噻嗪类利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,目焙能垄麓形渣商办初豢讽兴臻敢簇渣祈瓢对翰踌澎叔凰辩涤罕刀娄题轩B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,阻滞剂适用情况,轻至中度高血压, 高血压合并冠心病 高心输出量型的高血压 年轻伴交感兴奋性增高的高血压 高肾素性高血压较为适合。 降压疗效确切和安全的特点 降低血压可很大程度上减少心血管疾病并发症和死亡率。,扯弃款燥梢色古骸铣苗妹旅膛死太炎警探广教瞥促援真质盒抚铃纬埂嫡匆B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,慢性心力衰竭 阻滞剂是标准治疗基础上的常规药物,2005 年AHA/ACC 充血性心衰指南,2005 年ESC 充血性心衰指南,Circulation,2005;112;e154-e235; European Heart Journal,2005,衰通它惟遥方候轮六炕牙拷听钮戮件匙则莉昌时杀赢闽瓦拼凤肆噬俱铃日B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,阻滞剂治疗慢性心衰的基础,慢性心力衰竭时同时存在交感神经系统和RAAS系统的激活 慢性心力衰竭时交感神经系统的激活可能早于RAAS系统,Packer M. Pathophysiology of heart failure. Lancet. 1992;340:88 95.,坛膏肇吨忧冗檀林嫩检潍懈灾俘穆霹屁锣侦汁宁介耿商阻奉理腺奎文堪惭B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,作用机制,上调受体活性 直接保护心肌,减免儿茶酚胺对心肌的毒性作用。 降低肾素-血管紧张素-醛固酮、血管加压素、内皮素的作用 稳定心律, 减少室颤等恶性心律失常的发生 减慢心率,改善心肌收缩过程, 降低心肌能量需求, 增加能量储备。 抗氧化作用,减轻心肌损伤。,疫窜顽赦时婚膝棒真走朵喷或畸弊土造又浴谭断斗扭锌蒸吝访警德倔锣施B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,慢性心力衰竭,可降低猝死的危险性, 因而可提高心衰患者的存活率。 17个已发表的有关受体阻滞剂对心衰病人存活率影响的临床试验进行综合分析, 发现在8.9个月内受体阻滞剂可使心衰病人的死亡危险性降低31%。,六腰端左版胚平阜颤隘胆墩伶猎绅舷学县凤废砸缮砚穷但盐恃致渭徘笆槐B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法, 药 物 初始剂量 调节剂量 用法 阿替洛尔(氨酰心安, Atenolol) 6.25mg 12.5mg, 25mg 2次/d 美托洛尔(美多心安, Metoprolol) 12.5mg 25mg, 50mg 2次/d 卡维地洛(Carvidilol) 3.15mg 12.5mg, 25mg 2次/d 拉贝洛尔（柳胺苄心定，Labetalol）10mg 50mg, 100mg 2次/d 比索洛尔（Bisoprolol） 1.25mg 5mg, 10mg 2次/d ,芝严能驳涎官铃顽囤烙敖丫词絮艰锰雇藐药叫糙水郝豫崎浩辨遁秆喀询裕B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,在常规治疗基础上阻滞剂显著降低心衰患者死亡率,1. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 2. CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:913. 3. Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:16511658.,死亡率降低（%）,CIBIS ,MERIT-HF,COPERNICUS,P0.0001,P=0.0062,P=0.00013,-35%,-34%,-34%,-50,-40,-30,-20,-10,0,比索洛尔 （n=2647）,美托洛尔控释片 （n=3991）,卡维地洛 （n=2289）,标钧郭应祸们柔辩拈揭抹列硷坡撕缩诉次做羡哟船烘庇螺纽雅柠抉汕居劲B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,降低死亡率的新策略：MERIT-HF,MERIT-HF,慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验,1,棺铁浦沃帚山纸棺肖应挖簿诞诞寂孤血逾抱瞩欲超偷哎圈壤式悔钠猩鳞棺B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,MERIT-HF, AHA nov 98,31,最大规模的-阻滞剂治疗心力衰竭临床试验 疗效显著而提前终止试验（平均随访1年） 美托洛尔组总死亡率降低34%（p=0.0009） 美托洛尔组心血管病死亡率降低38%（p=0.0003） 美托洛尔组猝死率降低41%（p=0.0002） 美托洛尔组心衰恶化致死率降低49%（p=0.0023） 美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似,MERIT-HF 试验结果：结论,禄埋涝沛除堕批器旦墓霄逃鸦粉阂潞绦侍委骚鸟亨敌吃氧涣除性区爆诀迷B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,MERIT-HF 重度心力衰竭患者的事后亚组分析,795例（美托洛尔组399例，安慰剂组396例） 患者特点 NYHA III / IV 级 LVEF 0.25 （平均 0.19） 安慰剂组每患者随访年的年死亡率=19.1%,Goldstein S, et al. J Am Coll Cardiol 2001, 38(4):932-8,孽保华洱滤枉嗓靠奋狭弓舵太语敌特句斗搂烘徒虞贵杂赔珍诞寄途急缚寅B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,MERIT-HF：重度心力衰竭患者亚组分析,美托洛尔组 总死亡率下降39%（p=0.0086） 猝死发生率下降45%（p=0.024） 心力衰竭恶化死亡率下降55%（p=0.015） 任何原因死亡或任何原因住院率下降29%（p =0.0012 ） 死亡或心力衰竭住院率下降44%（p0.0001） 任何原因停药率下降31%（p=0.027）,Goldstein S, et al. J Am Coll Cardiol 2001, 38(4):932-8,童砒野噎茎区挂念噶忌渠路狸漠桐派柳渊近拭央建拍荡形竹吧剧司末叔炕B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,治疗心力衰竭：选用何种-受体阻滞剂,美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛均可治疗心力衰竭 当前问题：大多数应该得到-阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗 目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使-阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。 根据患者特征/临床经验/药品价格选用一种-阻滞剂,谋镁热姆锁顷赡摔山焦颠愧漂竣磷太困泼宇桥揍法沿淳任谅楷娥瓮瓮蔽溪B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,CIBIS :先用比索洛尔的疗效与先用ACE抑制剂相当,先使用比索洛尔,先使用依那普利,按方案治疗(PP)人群,50,60,70,80,90,100,0,6,12,18,无终点事件%,非劣性 P=0.046,月,Effect on Survival and Hospitalization of Initiating Treatment for Chronic Heart Failure With Bisoprolol Followed by Enalapril, as Compared With the Opposite Sequence. Circulation. 2005;112:2426-2435,肝恐锌俄铁呵美伏抱葵德袒凿惹倡拘炸衣赣募杰墒益救魂历筹烛为施替挖B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,CIBIS 心衰患者先用比索洛尔 能更有效预防猝死,CIBIS III: Cardiovasc J S Afr,2006;17（5）:278,0,3,6,9,12,时间(月),先使用比索洛尔,先使用依那普利,猝死（%）,风险下降46% P=0.049,0,2,4,6,8,10,情缕妙窝偏认袒辣静唇饲廓逮仟忧瀑樱药蝴胀蚌魁竿低宋陀仁员灸晃惯莎B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,心衰患者何时先用阻滞剂,心率偏快者?,牛肉晾耘馆魂吧虞耀榔胜资瘁王侍沽环敛沂擦锹稽淡调幂色苟眯碑擎取涕B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,中国指南要点（2002）,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 应告知患者：（1）症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期， 一般不妨碍长期用药。,砾年走锨波丫汀箭澎溃熏触矽靛揖椭梢拼擅臻业北腊韦奄鸽氢栈阉饱匹畦B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,中国指南要点（2002）,-受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力、衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 NYHA心功能IV级者，需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导用药。 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂。,焦说联颈虞囤厨少丢痈殆柱腔颈襟割始旬迷清氦扎趴个猩油都势绘砂捅瑶B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌证（1A） 推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）,晾针承篡陌哀阿拦蔡决版誓墒益匀哀拂拇咳薪几铸蛔竞矫彻绪走手掇誓台B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）,而药贸愚失晴吾肠沧涝芥夯疹彭函声朋忻袒萎檬如椒札锚千织紊守多失啃B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,阻滞剂治疗心衰注意事项,心功能相对稳定，无其它禁忌证 无明显液体潴留的证据 利尿剂 地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用 极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为8090% 病情稳定心功能IV级者，在专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持,赁铬忆诫泄掺笛肘诱及浦峙蹬双穿蒙勃监保撮戊恒打化赏汐偷振隧挝岸输B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,治疗早期必须观察的内容,症状和体征 血压 心率和心律 体重,宪绚坊黍猎黎己还秤螺寄孙短状很脱涤酝惫置婿蚀媳徘难肯危狼帧义皇褥B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用, 阻滞剂的起效时间,0,临床改善,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,硝申巾癸篇哑掏炳兆绥构为笛模糠趁简栗盆层徽赞贰涛煮镶婉朴涤娠怀量B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,AMI后早期静脉注射-阻滞剂的依据,-阻滞剂能限制梗死面积但用药要早！ 6小时内，50%的梗死区已经形成 12小时内，75%的梗死区已经形成 1824小时内，将近100%的梗死区已经形成 -阻滞剂能减少心律失常但用药要早！ 心室颤动大多发生在最初几个小时内 口服制剂较迟才能取得完全性-阻滞效果,疤筹箔掳宁箩将袁啸残聊墒简巍炊括簇射则里儡风框福妊备跌虞艳挪舅奔B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,Gteborg Metoprolol Trial （美托洛尔哥德堡试验）,意义：第一次证实在急性心肌梗死早期患者中，积极的-阻滞剂治疗能够显著降低死亡率 特点： 大规模、随机双盲、安慰剂对照临床试验 以死亡率作为主要观察终点 倍他乐克静脉注射+大剂量口服治疗方案 从开始胸痛到开始治疗的平均时间为11.30.3 h 随机双盲治疗三个月，继续随访两年。,Hjamarson ,et al. Lancet 1981, ii:823-827,桥奇貌根啥稠敷笔舒抠矾詹听痈蕉曼囚丁惶派哗慎学龙醛能菜成屡毕见绕B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,Gteborg Metoprolol Trial 患者入选标准,急性胸痛30分钟 或 心电图提示心肌梗死 年龄 4074岁 哥德堡市居民,1395,安慰剂组 n=687,倍他乐克组 n=698,1224,入选评价人数,随机分组人数,2619,Hjamarson ,et al. Lancet 1981, ii:823-827,潍咕踏荡氟极泞捷砒筛田迎襄砌力道枚跺循拐志连谍陨才漳悸索釜宁枚维B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,倍他乐克治疗急性心肌梗死方案,The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J 1985, 6:199-226,腰冉亿星栓慌筷组鞋谣寸碍姆逆确充趴槐沮剖且识簿攀粹访惧皑治羡厂咸B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,Gteborg Metoprolol Trial 全剂量静脉注射完成率,Hjamarson ,et al. Lancet 1981, ii:823-827,爸学庙链徘仑酬车帅洒蹭卷嫉阁漾窖痛刮峦纸裹喧喝妆勒裕麦兰袱喂侵抠B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗病人的死亡率,Hjamarson ,et al. Lancet 1981, ii:823-827,70 60 50 40 30 20 10,累计死亡例数,10 20 30 40 50 60 70 80 90,入选后天数,安慰剂 p=0.024* 倍他乐克,死亡率降低36%,* 矫正基线差异后，p0.015,铲因瀑投唇狮悠鹏福煤笨柴续荷题锑堑涌骗伸锈援缚款皿敝倡奇誉槽娇娜B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,第二项中国急性心肌梗塞临床治疗研究 （CCS-2）,多中心/随机/双盲/安慰剂对照的大规模临床研究 中国医学科学院 阜外心血管病医院 英国牛津大学临床试验中心 共同联合组织实施,驱冕亩缉类吕厉释派诊十俏莎磷病孪断诺雁胶弃肚史近截出酷嗡俊绷襄芭B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,AMI时静脉注射-阻滞剂的耐受性比较,Hjalmarson A, et al. Lancet 1981, 2:823-7 Roberts R, et al. Circulation 1991, 83:422-37 The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J 1985, 6:199-226,耕饿旧深催衡妆衅淹雇栽次桐酗数蔑臻封城泅止袖困碌奋木迷锣亦泛褥冬B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,-阻滞剂：溶栓-介入年代仍然有效,近年来应用的新的药物种类，例如溶栓剂、ACE抑制剂，以及同时进行的血管重建术，并不影响-阻滞剂对临床后果的独立的益处，因为-阻滞剂使危险性再降低30%50%。 总之，急性心肌梗死患者、心肌梗死后患者及充血性心力衰竭患者，必须预防性应用-阻滞剂。,李庚山, 李莉, 任自文, 等. 心脏猝死的防治建议. 中国心脏起搏与心电生理杂志 2002, 16(指南):13-40,飞未赚记依倪团厕融嗓掳脚佳哑箍化瘁毗己甫极涟膘仗纫省冬剩趁油击吩B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,心梗后-阻滞剂长期治疗与死亡危险,甭痞咬搅控搪滩拘悄香驶褒跋赠挎吓增催贵窃方日谰减芭遇滴诣局泵肚州B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,中国AMI指南（2001）,在无禁忌证(肺水肿、哮喘、低血压、心动过缓和高度房室传导阻滞)时,及早常规应用。 前壁心梗伴剧烈胸痛，静脉给予该药，美托洛尔5MG/次，间隔5分钟可再给1-2次。 随继口服维持。 只要病人能耐受, 这种治疗可坚持2-3年或更长。,欣领测恒戏琶适倾发政洋菏泵歼讯块近围友呀床掉中出拙樊曼轩昌吴抠以B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,受体阻滞剂治疗心绞痛,能抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应性, 降低休息或活动时心率和血压与心率乘积, 因而减少心肌耗氧量; 改善缺血区供氧, 而发挥其抗心肌缺血作用。 在临床上, 受体阻滞剂主要用于劳力型心绞痛治疗。,谚贬搜羞奋舆兔靡浩诵备宦俄尊铜匝甲背们竿囊诛钞枫母窿悦馁锣捏镊榨B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,ACC/AHA指南：稳定性心绞痛药物治疗（2002年10月修订版， 第一级推荐水平）,阿斯匹林（无禁忌证者） -阻滞剂，作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者） ACE抑制剂，用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者 降胆固醇药，用于LDL-C130mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl） 硝酸甘油舌下或喷雾，用于迅速缓解心绞痛发作 钙拮抗剂或长效硝酸盐（-阻滞剂有禁忌证的患者）,搪颈蓟彬冻孜惶氦然课眺腮彩挽恿肿撒存息康钢袖尽件牢憾攀诫吻大欧诛B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,UA/NSTEMI 指南：-受体阻滞剂（ACC/AHA 2002）,在不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者中， -阻滞剂的效益主要来自1-受体的阻滞，后者能减少心脏做工和心肌氧需求。心率减慢也很有益，不仅减少MVO2，而且增加舒张期时间，从而能增加冠状动脉血流和侧枝血流。 在所有各种类型冠心病（包括不稳定心绞痛），使用-阻滞剂的理论基础都是非常令人信服的。因此只要没有禁忌证，就应该常规使用-阻滞剂。,Braunwald E, et al. 2002.,骨耘窖官颖画大铅电壳冲舶凭酌匝庶驱铭橱甚惯搅兜梭靴碗颜托炬绚膨四B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,-受体阻滞剂治疗心律失常,对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的室上性或室性心律失常有较好疗效 休息状态下心律失常，-阻滞剂仅有轻到中度疗效 运动、兴奋、焦虑、心肌梗死后、以及洋地黄中毒所引起的心律失常，-阻滞剂疗效较好 促心律失常危险性小或无 提高心律失常患者的生存率 预防心房颤动、预防心房颤动复发,木努扣侄葱啡裤袄色岂象单裹锹弛久助佯酥么承死究崔拖廊碱擒废尤摆迪B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,心率增快是心血管病危险性的标志,大量证据表明: 心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。 心率过快可引起： 胰岛素抵抗 左心室肥厚 室性心律失常的阈值 易出现冠脉栓塞,淀率野师闪魏冯树寅韶根伯镜食甩肺境氛疫险蚜宵部僚宣僻籽怀尉齿奶恐B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,心率预测心血管疾病的预后,Levy(1945):22741例长期随访中发现，短阵心动过速的病史可预测日后是否发展为持久高血压 Thomas(1964)和Nordrehaug(1995)：有高血压家族史的儿童，心率增快是日后发展为高血压的标记,都札谦渤鼎悟定长位句墨妙浴险钱材值需浪香月憎先编袱叶侈菠熄操枷龋B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,Rule of thumb: 3 beats less per minute Prolongs life by 3 years,（心跳慢3次，寿命多3年）,心率的快与慢,澳赠豪瓤眠携缸毕脂皆猴唤店掷坎壳汪郧莫吏琳腿痒训沧沙鼎伪迟衔净战B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,Framingham：心率与死亡率,Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154,磺谰授醉趟淬绸露甄混懦横垫槛槛漠仁凳难扑汝勉榨撤抵袍碍唯朵拂沪烹B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,抗心律失常药物预防性治疗对心肌梗死患者死亡率的影响,Teo KK, et al. JAMA 1993,注：类=-阻滞剂； 类=胺碘酮； 类=钙拮抗剂,拯侈蹋躺凤歌淘通狮湘旷滴帅浑杰对贯嘻稚墨耀涟正举知捍红坤奄州枉痴B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,围手术期使用-阻滞剂的高危对象,缺血性心脏病 心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝 甘油、ECG Q 波、PCI、CABG等病史 脑血管病：TIA、卒中发作病史 需胰岛素治疗的糖尿病 慢性肾功能不全（血肌酐2.0mg/Dl, 177mol/L） 外科高风险手术（腹膜内动脉等手术）,JAMA,2002; 287: 1435-1444,宿扭详捶七雍曼柒锑蟹岿荷哄德麦绝膀没戮胁注寿援岂埠咋绸锋咯桅书相B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,围手术期如何使用-阻滞剂,术前 - 没有长期服用1-受体阻滞剂 术前数天或术周口服美托洛尔50-100mg/天, 将静息心率逐渐控制在55-65次/分或50-60次/分 - 已经长期口服1-受体阻滞剂 继续服药，必要时调整剂量使心率达到靶目标,畸嘿煤蛊臆郝贿沫痘徊志寻髓用畦糯过贱狱娟币柑琼龄栖阅沦听旦藻矿血B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,围手术期如何使用-阻滞剂,术中 - 无论是否长期服用1-受体阻滞剂 麻醉前30：HR 55次/分, SBP 100mmHg， 无心功能不全，III AVB，支气管哮喘 用法： 缓慢静推5mg 美托洛尔(5min)观察 (5min) 各指标不变再静推5mg (5min)美托洛尔 心率： 达靶心率,JAMA,2002; 287: 1435-1444 和 ACC/AHA GULIDELINES,触唇局共匝渡茨企急削爷洼豪须草蜡霜驹水峻夸满良溢模莱橱国嘉保嗡垂B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,围手术期如何使用-阻滞剂,术后 - 若病人不能口服药物 血液动力学稳定: 每天2次静脉注射5-10mg美托洛尔心率达标 血动学不稳定: 可用艾司洛尔, 500g/kg(1min) 50-200g/kg/min持续静点心率达标 - 若病人可用口服药物 无长期用药指征者：住院期间或最长1个月口服治疗， 剂量递减直至停药。 有长期用药指征者：按照目标心率调整剂量持续治疗。 JAMA,2002; 287: 1435-1444 和 ACC/AHA GULIDELINES,础廷埃钒须女穗伏搂互复查移沟蠢锅却咽篷拖压考开貉户漆锭宾拯第消参B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,围手术期使用-受体阻滞剂：结论,围手术期中预防性使用-受体阻滞剂能减少心肌缺血、 心肌梗死和总死亡率，冠心病和高危患者效果尤其明显 择期手术的高危患者，术前应尽早使用-受体阻滞剂 调整剂量使静息心率维持在5060次/分 术中如有需要，应在诱导麻醉前静脉给药，控制心率 术后继续使用至少7天至1月（不能口服者应静脉给药 只要没有禁忌证，冠心病患者应无限期使用-受体阻滞剂,期磐骤磊诫耕虚块靛眨险斡而淖态腆孵烷齐埔声灸舀嘲悄氓保烃隐饥吼源B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,先天性心脏病,某些先天性心脏病如法乐四联症和三尖瓣闭锁并房间隔缺损者, 常因交感神经张力增加, 使肺动脉漏斗部肌肉痉挛, 造成肺动脉血流急剧减少, 引起严重缺氧。而受体阻滞剂却可明显缓解这种病人的症状。主要使用心得安。,晨西臂咐肚匡改狮牙捉蛇野风哉糜红悲加及蝶樊亿沈贤蕉饿邑魄仑袒梯臆B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,二尖瓣脱垂,受体阻滞剂可缓解病人的症状如胸痛、心悸等, 并可预防这类病人发生猝死。以心得安最常用,底笑铂梧福敌戏睦质垢久帐囚插埋河环莽插看孟田力确才脊蕾洪擅虏玻沽B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,其他,偏头痛 肌震颤 焦虑症 青光眼 甲状功能亢进症 肝硬化门脉高压症等。,乌刚嗡环保向诗仔猴失拧滇帚泪旱邓郝诧学蜜川改星匆盔远景需靡钎必诛B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,受体阻滞剂治疗心衰时禁忌证,收缩压90mmHg; 房室传导阻滞; 急性心力衰竭或慢性心衰竭急性恶化期；患者有体液潴留和需静脉用血管扩张药和正性肌力药物； 合并有支气管哮喘。,涌羌悲檀兢滞乡艺囚祭槛倡平窘蒙茄茨孟蓄玫广涌咐宙胜颅惠披刮玩衅枉B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,受体阻滞剂的不良反应,一、剂量太大而出现的反应如: 窦性心动过缓, 房室传导阻滞, 心衰加重, 低血压等; 二、与受体阻滞无关：腹泻、恶心、 感觉异常、皮疹等。,潦厩好丸扩促遍远节墒炙固乙嚎虫里做娱终眉烩筒砒蕴切莱位政扶棋慈蔬B