非瓣膜病心房颤动的新型抗凝治疗.ppt

非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物的一些认识,房颤的流行病学,截至2010年，全球房颤患者估测约3350万例； 房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加； 房颤导致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍； 房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的45倍，且将导致近20%致死率及近60%致残率； 体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手术干预，事件发生30天内致残率20%，致死率25%。,房颤的分类,非瓣膜病房颤的定义,非瓣膜病房颤(nonvalvular AF，NAF)： 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤。,房颤是卒中的独立危险因素； 根据Framingham研究资料，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的5.6倍； 在国人中，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的68倍；,血栓风险评估,CHADS2积分相对简 单，不足是对卒中低危患者的评估不够细致； CHA2DS2-VASc积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值 ； 目前，对房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用CHA2DS2-VASc评分方法 。,非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASc积分,出血风险评估,在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估； 使用HAS-BLED评分； 评分2分为出血低风险者，评分3分时提示出血风险增高；,HAS-BLED评分,注:高血压定义为收缩压160 mmHg(1 mmHg0.133kPa) ;肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化) 或胆红素 2倍正常上限，谷丙转氨酶倍正常上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 200mol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值(INR) 值易波动指INR 不稳定，在治疗窗内的时间 60%；药物为合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。,抗栓药物选择,不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防； 推荐华法林或新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班）,2018中国房颤指南推荐：,CHA2DS2-VASc评分2的男性或3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗（I） 一般情况下，对于依从性比较好CHA2DS2-VASc评分为1的男性和为2的女性房颤患者也应接受抗凝治疗（IIa） CHA2DS2-VASc评分为0的男性和为1的女性房颤患者，应避免应用抗凝或抗血小板药物预防卒中（IIb）,在抗凝药物选择中，如无NOAC的禁忌，可首选NOAC，也可选用华法林抗凝（I） 中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝，INR 维 持 在2.03.0之 间 （I） 不同类型房颤的抗凝治疗原则一样；房扑的抗凝治疗原则与房颤相同 （I） 抗凝药物与抗血小板药物的联合应用可增加房 颤患者的出血风险，如果没有其他应用抗血小板药物的指证，应避免两者联合应用（III）,华法林： 优点：研究证据最充分，抗凝效果确切，使用最普遍的口服抗凝药物，价格经济 缺点：剂量个体差异大，药物药物或药物食物相互作用常见，需频繁监测凝血指标,NOAC： 优点：可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，具有稳定的剂量相关性抗凝作用，受食物和其他药物的影响小，应用过程中勿需常规监测凝血功能 缺点：价格较高，大部分无拮抗剂,华法林,抑制维生素K及其2，3环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用 抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具有促凝作用,NOAC,直接凝血酶抑制剂（DTI）：达比加群 阻碍纤维蛋白原为纤维蛋白而发挥抗凝作用； 阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活过程而增强其抗凝作用； 不仅能与游离的凝血酶结合，还能与已经结合在纤维蛋白上的凝血酶结合； Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,NOAC的药理特点,药物相互作用对NOAC血药浓度的影响,与NOAC合并用药的建议,影响NOAC药代动力学的因素,年龄：服用同等剂量利伐沙班时，在年龄75岁的正常人血药浓度时间曲线下面积(AUC)值较年轻人组增加41。 性别和体重：一般情况下，体重对药代动力学无明显影响。当体重120 kg时，应考虑体重对血药浓度可能产生的影响。 种族：亚洲人达比加群血药浓度较非亚洲人高25。而在沙班类NOAC的研究中，未发现药代动力学的种族差异。,肾功能：约1/3的利伐沙班以原形从肾脏排出，当肾功能轻度损害，即血清肌酐清除率(CrCl)为5080 mlmin时，AUC为正常组的14倍，中度损害(CrCl：3049 mlmin)时AUC为正常组的15倍，重度损害(Crcl：1529 mlmin)时AUC为正常组的16倍。 肝功能：肝脏是现有4种NOAC在体内代谢的重要途径。20达比加群酯、65利伐沙班、73阿哌沙班，50依度沙班经肝脏代谢。除达比加群酯外，肝脏细胞色素P3A4参与了其他3种NOAC的代谢。 对合并凝血功能障碍，腹腔积液或Child-PughB或C级的患者，NOAC应视为禁忌！,不同肾功能损伤患者使用 NOAC的剂量推荐,NOAC与凝血检测,无需进行常规凝血监测。 但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。 NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后24h。 应该估算不同患者NOAC的半衰期。,出血并发症,出血程度分为： 轻微出血(包括鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血) 中度出血(肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗) 严重出血(指具有生命危险的出血，包括关键部位出血，如颅内出血和腹膜后出血，及导致血流动力学不稳定的出血),并发症的处理,对非致命性出血，常规的支持治疗包括局部压迫止血、外科手术止血、输液和输血等。 注意合并用药(如抗血小板药，非激素类抗炎药等)加重出血风险的作用。 NOAC半衰期较短，一般在停药后1224 h，体内凝血系统功能恢复正常。 肾功能不同，恢复时间不同。 对Xa因子抑制剂来说，血液透析并不能明显降低血药浓度，因为它们与血浆蛋白的结合率很高。 依达赛珠单抗是逆转达比加群抗凝活性的单克隆抗体片段，2015年被美国 FDA 和欧洲药品管理局批准使用。,肾功能不全患