早期急性假体周围感染的处理.ppt

早期急性PJI的处理,PJI分类：根据感染来源,围术期PJI（细菌来源于手术切口污染） 血源性PJI（远隔部位的血源性或淋巴源性感染） 临近部位来源PJI（来源于临近感染部位）,Dolors Rodrguez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249265 (2015),早发性PJI（1年，金葡菌，溶血性链球菌，肠杆菌） （Zimmerli W，新英格兰杂志，2004）,PJI（时间）分类和常见细菌,Tsukayama et al. 2003 .术中培养阳性 . 早期术后感染 (术后一个月以内): 浅表深部 . 急性血源性感染 (术后任何时间) . 晚期慢性感染 (术后一个月以后) Tsukayama DT, Goldberg VM, Kyle R.Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85(A (Suppl 1):S75,PJI分类：根据时间，来源分类,Barrett L, Atkins B. J Antimicrob Chemother 2014; 69 Suppl 1: i25i27,PJI分类：临床表现分为急，慢性,Approximately half of the infections occur within the first year after arthroplasty, mainly within the first month. Tande AJ, Patel R. Prosthetic joint infection. Clin Microbiol Rev 2014;27:302-45,德国Endo Clinic Gehrke教授,早期感染急性发作 晚期血源性感染急性表现 延迟感染急性发作,三种情况表现为急性感染状态,高毒力细菌（SA,GN) Dolors Rodrguez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249265 (2015),APJI微生物特点,多细菌感染,APJI微生物特点,症状和局部体征 CRP和ESR的意义 关节穿刺液的白细胞计数和分类和细菌培养 术中冰冻病理 术中标本和假体成分病原检测 Kuiper JWP et al . Treatment of acute periprosthetic infections with prosthesis retention World J Orthop 2014 November 18; 5(5): 667-676,APJI临床诊断2个步骤,术前 症状和局部体征 血清学检测的意义 CRP和ESR,D-二聚体，降钙素原 关节穿刺液的白细胞计数和分类 影像学？ 术中 冰冻病理,STEP1：确定感染,术前关节腔穿刺液体培养 使用抗菌药物之前24周 髋关节可以CT，超声或透视引导下穿刺 抽出液体立即需氧和厌氧培养 有全身症状予血培养 术中标本和假体成分病原检测 滑液标本 组织标本 假体成分的超声裂解液 术后病原的鉴定 培养细菌的药敏 鉴别困难病原的分子鉴定,STEP2：病原鉴定,上海六院APJI诊断流程,APJI 治疗目标,缓解疼痛，恢复假体功能，清除感染 治疗措施： 手术治疗 DAIR方式（清创，保留假体，抗生素治疗） 更换假体的一期和二期翻修 抗生素治疗 局部抗生素应用 全身应用（包括单纯抑制治疗）,早期感染急性发作(围手术期） 症状持续时间短DAIR 血源性感染急性表现 假体无松动 AND 持续时间短DAIR 假体松动 OR 持续时间长1期或2期翻修 假体无松动不适合手术抗生素抑制治疗 延迟感染急性发作（多次反复发作） 不适合DAIR ；适于1期或2期翻修 假体无松动不适合手术抗生素抑制治疗,基于三种急性状况的治疗选择,Dolors Rodrguez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249265 (2015),治疗策略,APJI治疗：DAIR,首选：清创，应用抗生素，保留假体治疗 DAIR(debridement,antibiotics and implant retention) 条件： 关节置换术后30天内或出现症状3周以内 假体关节稳定， 软组织条件良好，无窦道形成， 并且有对生物膜致病菌敏感的抗生素,Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Executive summary: diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56: 1-10,清创手术,越早行清创，感染控制的可能性越大 关键是彻底的外科清创，减少细菌量 所有感染的组织和滑膜都要彻底清除Clear Margin 仔细检查假体是否松动，假体松动可能提示慢性感染，是DAIR疗法的绝对禁忌症 在可能的情况下，尽量移除并更换新的模块化组件,局部抗生素应用,抗生素珠： 通常载有庆大霉素，万古霉素和妥布霉素也有应用 局部较高抗生素浓度，远高于多数细菌的MIC 缺点： 需要另外的移除手术； 抗生素释放后可能成为异物 几个研究表明抗生素珠成功率较高： Tsukayama 1996 (n = 20,success 75%) Tintle 2009 (n = 9, 100% success) Estes 2010 (n = 20, 90% success Geurts 2003 (n = 89,83% success).,含庆大的胶原海绵（成功率约70%） 优点：不需要另外的移除手术，快速释放抗生素 缺点：可能增加伤口的渗出 Kuiper JW, Brohet RM, Wassink S, van den Bekerom MP,Nolte PA, Vergroesen DA. Implantation of resorbable gentamicin sponges in addition to irrigation and debridement in 34 patients with infection complicating total hip arthroplasty. Hip Int 2013; 23: 173-180 抗生素泵局部持续灌洗（成功率在18%85%） 优点：抗生素制剂可以更换，且可引流关节内液体 缺点：增加病人负担 Fukagawa S, Matsuda S, Miura H, Okazaki K, Tashiro Y, Iwamoto Y. High-dose antibiotic infusion for infected knee prosthesis without implant removal. J Orthop Sci 2010; 15: 470-476,其他局部抗生素应用方法,微生物类型：多重耐药（MDR) 葡萄球菌（特别是SA） 喹诺酮耐药的阴性菌 清创重复次数+是否交换新假体成分 清创时间的早晚 高BMI和高ESR 多细菌，菌血症或高CRP 免疫抑制和类风关,DAIR失败的危险因素,急性PJI 建议经验性用药 在采集滑液，组织和血标本后立即开始 减少高细菌负荷在假体周围组织中接种 一般的内酰胺抗菌剂常用，静脉使用不易引起耐药,APJI治疗：全身抗生素应用,Dolors Rodrguez-Pardo An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249265 (2015),APJI经验性应用的常用抗生素,Dolors Rodrguez-Pardo An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249265 (2015),大部分针对G+,APJI经验性用药的问题,仍然迫切需要明确病原菌,T.N. Peel et al. Early onset prosthetic hip and knee joint infection: treatment and outcomes in Victoria, AustraliaJournal of Hospital Infection 82 (2012) 248e253,全身性抗生素应用,病人培养阴性，此时只能经验性应用抗生素 Sousa 建议：对于无法确定病原菌的急性PJI，首选万古霉素（糖肽类，替考拉宁）；如果发现革兰阴性杆菌，应该改用碳青霉烯类抗生素：泰能（亚胺培南），美平（美罗培南） Moran建议：对高MRSA和MDRGN（多重耐药的GN）的机构建议直接糖肽类，结合碳青霉烯 预防越少越好，治疗越广（多）越好，追求多细菌覆盖,Sousa R, et al. Empirical antibiotic therapy in prosthetic joint infections. Acta Orthop Belg 2010; 76: 254-259 Moran E, et al. Guiding empirical antibiotic therapy in orthopaedics: the microbiology of prosthetic joint infection managed by debridement, irrigation and prosthesis retention. J Infect 2007;55:1-7,全身性抗生素应用,针对病原菌，系统性应用一种或多种抗生素 通常，在开始的2-6周，静脉应用抗生素，从而更好的穿透生物膜，在局部达到足够的浓度 根据培养结果，选择敏感的抗生素，抗生素由静脉改为口服 至少应用3个月,全身性抗生素应用,培养和药敏结果是选择合适抗生素的最主要依据 利福平有膜内杀菌的作用，但利福平一定要联合其他抗生素一起使用。 喹诺酮类抗生素因其良好的生物利用度，抗菌活性和耐受性，是配伍抗生素的良好选择。,病人情况不适合保留假体处理,当感染症状持续时间大于3个星期、假体不稳定、软组织条件不好、窦道形成、抗生素不敏感等情况就不能应用上述的保留假体治疗，而要选择一期置换、二期置换、关节成形，关节融化等治疗方式 如果病人有严重并存疾病不能耐受手术，因不能行动而不需要关节功能，或者拒绝手术，则可长期应用抗生素抑制治疗，此疗法目的为控制临床症状而非清除感染。,男，39岁 2005年7月左髋臼关节骨折切开复位重建钢板内固定 2007.7.24因股骨头坏死行左髋THA，术中做结构植骨+颗粒植骨,Case1 术后早期急性感染病例,2007.7.24THA,B超 左侧股后部皮下软组织深层积液，25* 8 cm 细菌培养阴性 Wbc:7.5* 109 /L N:70%, CRP:19.90mg/L ESR:86mm/h,术后三周,治疗方式DAIR,术后四周手术 清创，保留假体 保留结构植骨块 去除颗粒骨 局部空隙采用抗生素骨水泥填充 术后抗生素用6周,8.22 8.30,1年后照片和x-ray(目前9年无复发）,女性，69岁 左髋翻修术后7年 14年7月3日呕吐，高热，腹泻。当晚即出现左髋关节痛。院外间断性抗感染治疗，效果不佳 14年7月13日左髋关节疼痛加剧，至我院门诊。 17日入院：纳差，精神萎靡，无胸闷气促，稽留高热 左髋关节肿胀，局部皮温升高，活动受限明显。,Case2 晚期急性血源性感染,术前：大体观和X-ray,2014年8月7日DAIR（救命）,入院以来患者高热持续不退，考虑脓毒血症，培养金葡菌阳性。 2014年8月7日行左髋关节清创术。 术中放出大量脓液量 假体：稳定，未松动 股骨近段和髋臼侧骨缺损部位用抗生素骨水泥填充 抗生素：伤口万古霉素粉剂局部应用,1年后又住院-抗生素抑制,15-8-14左髋关节翻修术后疼痛一周余入院。 15-8-18： CRP45.24mg/L，血沉75mm/h 有左髋关节区域皮温升高，皮肤红肿明显。 关节活动略受限，双下肢无浮肿。 无窦道 假体稳定,入院后CRP、血沉、静脉抗生素应用情况,目前状况，16年4月来我院随访。,目前关节活动度：主动：屈髋40，外展30 。疼痛VAS：3 CRP: 20.1 mg/L；Neut%: 60.2 %；血沉: 69 mm/h,病史：,患者，女，62岁。 三年前因右膝OA行右膝TKA术 因膝关节肿痛伴发热1周入我院 查体： 右膝见15cm手术瘢痕，肿胀， 浮髌试验 +，屈膝100度，伸膝0度,影像学检查,检查：,CRP 178mg/L, ESR 120mm/h 关节液穿刺100ml 穿刺液培养阴性 HE染色阴性 结核真菌培养阴性 血培养阴性,治疗：,右膝清创术+内衬垫置换术 术中局部用万古霉素+阿米卡星,术中穿刺液、组织培养均阴性,术中病理：假膜组织慢性活动性炎症伴坏死，化脓性渗出(中性粒细胞浸润50个/HPF) 假体超声裂解培养：铜绿假单胞菌,女性，72岁，3年前外院