无骨折脱位颈脊髓损伤的诊断和治疗策略.ppt

无骨折脱位颈脊髓损伤的 诊断和治疗策略,北京中医药大学东直门医院 骨科中心 徐林,-定 义,无骨折脱位颈脊髓损伤(cervical spinal cord iniury without fracture and dislocation，CSCIWFD)亦称无放射影像异常颈脊髓损伤，是指x线等影像学检查无颈椎骨折脱位，临床上却有神经系统受损表现的一类颈部脊髓损伤,-损伤原因,-发病特点,CSCIWFD多见于50岁患者； 轻微外力损伤如摔倒、碰伤等即可诱发； 后伸损伤占大多数； 亦可发生于交通事故或高处坠落等 损伤多发生于重度退变的椎间隙层面,-损伤程度,脊髓中央型损伤综合征-最常见 部分脊髓损伤综合征 完全脊髓横断综合征 Brown-Sequard综合征 损伤由轻至重依次表现为： 1.上肢运动障碍 2.直肠膀胱功能障碍 3.下肢运动障碍,-早期急诊评估处理,气 道：很重要，紧急情况下需要插管维持呼吸； 呼 吸：出现颈3水平以上的颈髓损伤，则在事故现场容易 出现急性呼吸暂停。一旦提示病人有通气功能衰 竭的迹象，那么应当尽早进行气管插管控制呼吸,-早期急诊评估处理,循 环：除失血外，神经源性休克是另外一种低血压的原 因 ，颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在 20% ，常表现为低血压合并心动过缓,-早期急诊评估处理,神经功能评估：在急性脊柱创伤病人评估中，神经功能评估通常采用 ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓损伤神经功能分级国际标准）标准，该标准由 ASIA 发布,运动评分：包括 10 组关键的肌肉； 感觉评分：包括 28 个皮神经节段的轻触觉和针刺觉，评估时要注意对患者骶尾部的感觉和运动功能进行评估,-早期急诊评估处理,颈部保护及搬运：对颈部固定保护，如 Philadelphia collar，并在颈部双侧放置沙袋，前额用一绷带固定。脊柱损伤的病人建议采用原木滚动搬运法， 助于对脊柱后方的检查。,影像学检查及早期诊断,颈椎正、侧位x线片：颈椎曲度、稳定性、椎管矢状径、不建议常规行颈椎屈伸位x线片检查,影像学检查及早期诊断,颈椎CT检查：其对后纵韧带骨化的诊断价值比MRI高,-影像学检查及早期诊断,颈椎MRI：诊断CSCIWFD最可靠的检查 早期：可观察到脊髓肿胀、脊髓内水肿、出血或血肿等 晚期：可见脊髓内软化灶、脊髓萎缩等,治疗选择-药物治疗,美国急性脊髓损伤协会(NASCIS)1990年建议：超大剂量甲基强的松龙伤后8 h内冲击治疗； 神经节苷脂GM1治疗：急性脊髓损伤72小时内予GM1 100 mg加入100 ml生理盐水中静脉滴注（1次/d），持续治疗1832天,-何时选择手术治疗？,具有以下MRI特点脊髓损伤患者可选择手术治疗： (1) 颈髓单纯水肿或颈髓挫伤伴有明显的颈髓硬膜囊变形； (2) 受伤早期1周内大面积集聚性髓内出血； (3) 硬膜外出血压迫硬膜囊变形； (4) 韧带损伤伴颈椎不稳定； (5) 颈椎椎管狭窄合并颈椎退行性改变或椎间盘突出造成 压迫颈髓； (6) 颈椎先天性畸形造成脊髓损伤,-如何把握手术时机？,目前在此领域尚无统一标准 支持早期：一项多中心，前瞻性的随机研究（STASCIS）近期报道了颈椎损伤病人，在伤后 24 小时内进行急诊手术或者闭合神经减压，随访6 月后其神经功能恢复率（AIS评分改善至少 2级）较对照组（延迟治疗24H）显著改善（19.8% vs 8.8%）； 反对意见：但同时有学者，提出早期减压后可能出现脊髓水肿加剧，缺血再灌注损伤形成，可能影响呼吸中枢，造成严重后果,适用于单节段或双节段颈椎间盘突出等局限性颈脊髓前方的压迫，后方压迫不明显的退变性颈椎管狭窄及部分孤立性后纵韧带骨化等,-颈椎前入路手术1,有学者提出，对于CSCIWFD患者，当压迫节段局限、无病变节段不稳定，颈椎人工椎间盘置换或者前路Hybrid技术也是一种有效的治疗策略,-颈椎前入路手术2,适用于多节段脊髓损伤(3个节段)、脊髓腹背侧同时受压，如多节段颈椎间盘突出、多节段退变性颈椎管狭窄、发育性颈椎管狭窄、多节段或广泛后纵韧带骨化等,-颈椎后入路手术,适用于脊髓前后方均有明显压迫的患者，单一后路或前路手术无法使脊髓彻底减压者； 手术顺序一般宜先后路，再前路； 对于该术式的选择应较前两种更为谨慎,-颈椎前-后联合入路,预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重） 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深 呼吸，鼓励多饮水； 2）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰； 3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染； 4）注意病人口腔清洁 ，禁止吸烟 ； 5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症， 定时消毒内套管,-并发症的预防和护理,低钠血症 为脊髓损伤严重且常见的并发症，发生率为45% 100 受颈髓损伤节段的影响，与泌尿系统、消化系统、呼吸系统感染（合并感染发生率为77.68），呼吸机辅助通气，以及应用脱水药、利尿药有关 尿素0.50 1.00 g/kg加入5%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，20 30分钟完成，12小时后重复1次，12次/d，连续治疗13天，安全、有效，无不良反应,-并发症的预防和护理,褥 疮：脊髓损伤后，极易发生压疮。卧床期间应定时翻身。并按摩受压部位皮肤，保持床单及皮肤的干燥，尤其是骶尾部及肛周部位皮肤，及时用温水清洁皮肤，保持干洁状态 “一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压”,-并发症的预防和护理,神经源性膀胱（排尿功能障碍） 脊髓损伤后长期卧床留置尿管引起泌尿系感染 （1）鼓励病人多饮水：每日饮水20002500ml （2）做好每日尿道口护理，必要时遵医嘱膀胱冲洗 （3）保持外阴部清洁干燥,-并发症的预防和护理,原 则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力 0-2周 每日定时按摩四肢，协助患者进行全关节的被动运动，保持肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节10-30度的活动，活动中根据病情3-4天可扶病人佩戴颈围坐起 2-4周 被动运动全关节可达90度，开始训练病人的膀胱功能、大肠功能，及坐轮椅功能 4-8周 继续全关节的活动，膀胱及大肠的活动，加强上下肢肌力的强度，开始训练踏步及行走功能 2-12月 持续锻炼，循序渐进,-功能锻炼,-总