双肺肺炎伴肾功能不全病例分析.ppt

1,吕文文2014-02-27,主要内容,2,3,1疾病简介,肺炎,CAP的常见致病菌,值得注意的是：约46.9%的患者按照常规检查未检出病原体,刘又宁，陈民钧，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：3-8,5,1、至少需要5天 2、在中断治疗前必须48-72小时无发热 3、临床症状基本稳定。,无MDR危险因素、早发性HAP初始经验治疗,有MDR危险因素、晚发性HAP初始经验治疗,1、对无并发症的 HAP 7-10天 2、对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组 织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。 3、对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14 d， 4、军团菌属感染的疗程建议为10-21 d。,8,1疾病简介,2病例分析,3总结,1疾病简介,既往史,高血压20年。CHD10年，脑梗塞病史10余年 ，糖尿病6年 ，肾囊肿，肝囊肿病史10年 。青霉素批号过敏,9,个人史,无吸烟史，无饮酒史。,10,初始治疗方案分析,双肺肺炎，发热，咳嗽咳痰 咳黄色黏痰 心功能不全 慢性肾功能不全 高血压 糖尿病 高龄、感染、活动不便、D-二聚体升高,抗感染 祛痰 改善心功能 保肾 降压 降糖 抗凝,初始治疗方案分析,抗感染： 1、针对患者诊疗过程，应属于CAP范畴，按照社区获得性肺炎诊断和治疗指南老年或伴基础疾病患者初始经验用药推荐，该患者可选择二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。 2、高龄，伴高血压、糖尿病、心肾功能不全：易感染HAP常见致病菌 3、脑梗病史：误吸风险（厌氧菌、G+、G-杆菌等混合感染）,患者目前感染诊断明确，基于对可能致病菌的分析，经验选择广谱抗菌药物,13,改善心功能,NS100ml+硝酸异山梨酯注射液10mg,静脉输液，1/日 单硝酸异山梨酯缓释片 60mg，口服，1/晚 呋塞米片20mg，口服，3/日；氯化钾缓释片0.5g，3/日,13,初始治疗 用药分析,抗感染 祛痰 抗凝,15,厄他培南：侧重于治疗CAP，对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌对该品耐药,内生肌酐清除率=25 ml/min 抗生素使用剂量？,用药监护,监测肾功指标变化 监护患者精神症状（谵妄、肌阵挛等）,用药监护,静注速度过快，会出现头痛、腹痛或疲惫感，需控制静推速度。,D-二聚体升高 高龄 感染 脑梗病史 高凝状态、肺栓塞风险 -抗凝/改善循环,依诺肝素钠（低分子肝素钠） 低分子肝素钙 磺达肝葵钠,在使用低分子肝素治疗前，需评估肾功能，特别是75岁及以上老年人。 肾功能损害的患者，低分子肝素的暴露量增加导致出血危险增大。,严重肾功能不全（30ml/min）:预防剂量2000AxaIU；治疗剂量：100Axa/Kg 中度及轻度肾功能不全（30-60ml/min）：治疗时严密监测 老年患者特别是80岁，未发现预防剂量的低分子肝素引起出血事件增加。,用药监护,患者使用预防剂量的依诺肝素钠治疗，仍需常规监测血小板，并监护患者有无出血倾向。,20140217 D2,患者无发热，仍咳嗽、咳痰，痰中带血，查体：听诊双肺闻及湿罗音。化验结果回报：血清结核杆菌抗体：阴性；肺炎支原体+DNA ：阴性；C-反应蛋白 126mg/L（0-8 mg/L）；降钙素原 6.20ng/ml（0-0.05 ng/ml）；符合细菌感染。,奥司他韦：大部分被肝脏和肠道的酯酶转化为活性代谢产物，超过99%活性代谢产 物经肾脏排泄 老年人（65-78岁），不必调整剂量 对于肌酐清除率低于30ml/min患者，建议做剂量调整 成人用量为75mg，2/日，但对于肾功能不全患者，肌酐清除率在10-30ml/min的患 者，推荐使用剂量减少为每次75mg，每日一次。 缺乏药物过量数据，急性药物过量可能表现为恶心，伴或不伴呕吐,内生肌酐清除率=25 ml/min 抗病毒药物使用剂量？,用药监护,患者肌酐清除率为25ml/min，按说明书推荐剂量应为75mg，1/日，需密切监护患者有无恶心等不适症状，并监测患者肾功能指标，必要时做剂量调整。,20140218-0219 D3-4,患者咳嗽咳痰症状有所减轻，无发热，查体：听诊双肺闻及湿罗音。痰培养结果：正常菌群。,血必净注射液是由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成的中药注射液，适于温热类疾病的化瘀解毒，可作为感染性疾病的辅助治疗药物，常围绕改善炎症和高凝状态展开，,此类药物的辅助治疗作用尚缺乏严谨的循证医学证据，但目前研究数据表明，血必净注射液辅助治疗重症肺炎有一定优势，同时，该中药复方能在体内外有效拮抗内毒素，抑制体内多种炎症介质，调节免疫反应，保护应激性器官损伤和血管内皮细胞功能，在一定程度上起到一定的肾脏保护作用。一项国内的临床观察实验发现在西药常规治疗基础上加用血必净治疗慢性肾功能不全，疗效显著优