老年性上睑整形术.ppt

老年性上睑整形术,武警特色医学中心整形外科 李卫华 翻译,INTRODUCTION,衰老不可避免，随时间自然发生。年轻化手术会增加患者的自信，帮助他们更好的进行社会交往。年轻人的上睑美容手术主要是形成一个良好的外观，但对于老年人来说，手术重点是让眼睛看得更年轻同时，保持与面部其他区域的协调。对于老年性上睑整形术，主要解决松垂的上睑皮肤。对于亚洲人来说，可单纯切除松弛皮肤不形成重睑，也可以同时形成重睑。由于老年人上睑皮肤薄，眼轮匝肌下脂肪相对缺如，所以上睑整形术时皮下软组织切除量要少。这样会使术后恢复较快，本文主要是阐述了作者的经验和方法，以帮助年轻医生更好地成长。,SURGICAL PROCEDURES,Design of the skin excision line,对于老年性上睑整形术，需要设计皮肤的切除范围，包括上切口线、下切口线及内侧和外侧边界。先画出下切口线，让患者取坐位，助手将患者眉毛抬起，让上睑皮肤舒展到80-90%程度，术者用探针置于上睑形成几种形状的重睑形态，让患者手拿镜子确定合适的重睑形态。如果患者本身有重睑，则术者需要确定是保留原来重睑，还是重新设计重睑。,当下切口线确定后，测量切口线距睑缘的距离。让助手松开患者眉毛，使其恢复到自然位置。在上睑皮肤上定点，使其距睑缘的高度与原测量的下切口线高度相等。即为上切口边界（图1）。下切口线为柔和的曲线，上切口线依照下切口线标记三点：瞳孔中点、角膜内侧缘和外眦上。将三点连在一起，同样形成柔和的曲线。切口线的内侧不要超过上睑与鼻部的过渡区，切口线的外侧不要超过眶缘外2cm，以防形成明显的切口瘢痕。内侧的切除量需要根据皮肤下垂量确定。一般情况下，上睑外侧的松弛要明显，外侧的眉毛下垂更厉害。如果内侧下垂程度轻微，切口内侧可形成楔形（图2A）；如果中度下垂，内侧切除范围要大些（图2B）；如果重度下垂，上睑内侧明显皱纹，甚至延伸到鼻部，则应该向内上设计一个回切切口（图2C）。,回切的三角形切口大小要适当，不要造成明显的皮肤张力，以免形成明显的瘢痕。外侧切口顺着鸡爪纹向外上15延伸，切口线的拐点位于外眦角外侧4-6mm，男同志设计的要短一些。,Excision of soft tissue,局麻下切开皮肤。眼轮匝肌的切除，上切口线部位要少切1-2mm，以免形成三眼皮，下切口线部位也要少切1-2mm，以避免形成切口的凹陷（图3）。如果需要切除大量的皮肤，则应该多切除一些眼轮匝肌，少切除一部分皮肤，以免造成眉毛下垂。皮肤和眼轮匝肌应该看成是一个整体，牺牲一方，会多保留另一方。当患者皮肤薄，上睑凹陷时，则应多切皮肤，少切眼轮匝肌，以便上睑更饱满，显得更年轻。,如果上睑显得臃肿，将眶隔切个小口，去除自然疝出的外侧眶隔脂肪。切开眶隔时要小心，因为其为一滑动结构，不要发生粘连。如果上睑内侧臃肿，则要将内侧眶隔脂肪切除。内侧眶隔脂肪致密，含有丰富的血管，所以需要彻底的止血。尽量避免切除眼轮匝肌下脂肪，因为此脂肪垫帮助眶部的眼轮匝肌滑动。如果上睑外侧确实过于臃肿，则可以少量切除眼轮匝肌下脂肪。如果眼轮匝肌下脂肪切除过多，或切除部位太靠近骨膜，会造成局部的粘连和凹陷，有时甚至造成上睑运动受限而引起下垂（图4）。,Fixation,将切口下唇皮肤轻轻牵拉展平，缝合固定到睑板或上睑提肌腱膜，以形成自然的重睑。如果缝合位置太靠上，会造成重睑过宽、过深，有可能造成上睑外翻，有时由于皮下小血管显露而引起睑板前皮肤颜色变深。作者缝合固定时将下唇皮肤轻轻牵拉，使皮肤表面仅保留轻度的皱褶，缝合针于睑板浅层穿过，再缝合睑板上缘的提肌腱膜，然后再穿过睑板前眼轮匝肌，打结固定。,一般固定4-5针，固定位置要比年轻人低。内侧缝合固定时位置要比切口高，外侧缝合时位置要比切口低。最外侧的一点一般位于眼裂外侧4-6mm，此部位无睑板，缝线一般固定到提肌腱膜或眶隔上（图5）。然而，由于提肌腱膜在这个部位位置较深，如果固定到腱膜上，会使重睑较深，而且会很快中断（图6）。有3中方法可预防这种现象：1 一种相对简单的方法是将提肌腱膜、眶隔及眶隔脂肪缝合在一起，提肌腱膜形成一个稳定的重睑，眶隔和眶隔脂肪防止固定太深；2 第二种方法是选择提肌腱膜不太深的一点进行缝合；3 将提肌腱膜切开形成一个腱膜瓣，与切口下唇眼轮匝肌缝合在一起。当应用眶隔进行固定时，应靠近提肌腱膜部位，以便形成一个柔和的重睑。,缝线固定方向应呈放射性，不应垂直。眼睑不是一个平面，随眼球凸度变化而变化。当眼睑向上运动时，提肌腱膜呈扇形收紧。因此，内侧固定时，缝线斜向内侧，外侧固定时，缝线应斜向外侧（图7）。,Skin sutures,为减少切口张力，缝合皮肤时先施行3-4针导引缝合固定。缝线贯穿切口下唇皮肤眼轮匝肌、睑板和切口上唇皮肤眼轮匝肌，间断缝合。然后进行皮肤的连续缝合。皮肤缝合可以进行垂直方向缝合，而不用考虑切口上下唇长度的不对等。缝合时一般不用进行切口两侧的皮下分离，只是在切口外侧可做小范围皮下游离，以便于减少皮肤张力。拆线后，可用胶带在切口外侧再固定2周。,DISCUSSION,亚洲人的老年性上睑整形术有多种方法，上述方法为作者自己偏爱的技术。设计下切口时，让助手将患者眉毛上抬，以减少眉下垂对切口设计的影响。如上所述，上睑皮肤应处于80-90%张力状态。如果上提太紧，切口设计的会偏高，术后形态不自然。另外，为了去皮量准确，患者需要面部表情稳定，需要完全睁闭眼。设计上切口线时，助手可将患者的眉毛轻轻下压。,皮肤和眼轮匝肌应该看成是一个整体。如果皮肤切除太多，会造成眉毛下垂，故而可考虑多切除皮下的组织和眼轮匝肌，少切除皮肤。因为老年人皮下组织往往萎缩，所以应该尽量避免多切除皮下组织和眼轮匝肌。有报道说眼轮匝肌不会随年龄发生萎缩和功能减退，过多切除的话会造成上睑凹陷进一步加重。作者的手术有一半以上未进行眼轮匝肌切除。保留眼轮匝肌也会减轻术后切口凹陷。如果切口下唇皮肤薄，就不要进行皮下剥离，以免形成手风琴样外观。眼轮匝肌切除过多，也会造成皮肤颜色变暗，出现毛细血管扩张。,即使患者存在上睑凹陷，内侧脂肪团往往也会突出。这是由于提肌腱膜内侧脚退化造成的。内侧脂肪团可经结膜入路进行去除，将切下的内侧脂肪团可移植到其他凹陷部位。在老年人，如果术后上睑皮肤绷得太紧，会造成不自然外观。如果同时新形成一个双眼皮，会进一步加重这种不自然外观。所以，很多学者不太乐意这样做手术。但是，如果重睑固定位置与切口下唇位置相协调的话，术后的重睑还是比较自然的（图8）。,在形成上睑皱襞之前，要考虑多种因素。尽管新形成的重睑有很多好处，比如可以缓解上睑下垂外观以及避免睑内翻，但由于患者多年来都是单眼皮，术后会对新形成的重睑有一个很长的适应过程。另外，形成重睑的患者恢复期相对较长。这些因素都需要术前予以考虑。老年人术中可以将重睑固定的松一些，而不必像年轻人一样固定的那么深，以便于术后尽快恢复。,固定重睑线时，外侧一定要小心。由于外侧没有睑板，当将缝线固定到眶隔时，一定要靠近