符合AmsterdamI标准的遗传性非息肉病性结直肠癌家.ppt

遗传性非息肉病性结直肠癌分子诊断与基因治疗展望,中国医科大学附属第四医院 胃肠外科 李晓霞,遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)是一种显性遗传综合征，具有结直肠癌(CRC)发病风险增高、外显率接近80%、确诊年龄早等特征。 HNPCC占全部CRC的5-10%。 HNPCC也引起子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、肾癌、输尿管癌、小肠癌以及肝胆管癌的发病风险增高。,背景,2,2,2,2,2,2,3,3,2,1,2,3,4,5,1,20,1,2,3,28,27,6,7,8,9,10,11,24,4,26,5,21,22,18,23,17,16,13,14,15,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,CC,CC,CC48,CC50,CC25,CC26,CC49 宫颈癌53,EndC 40,EndC 40,CC 41 CC 48 CC52,CC 40 CC 55,RC 20,25,29,CC78,CC48 CC48,RC53 RC53,2,肺心病66,CC60,CC,注： CC：结肠癌； RC：直肠癌 ； GC：胃癌 ； EC：食管癌 ；SC：皮肤癌； EndC：子宫癌 ； LivM：肝转移； OC：卵巢癌 ； BT：脑瘤 ； LC：肺癌 ； GbC：胆囊癌 ； HC：肝癌； PC：胰腺癌； BT （bladder carcinoma）膀胱癌； cervix子宫颈； Death：死亡 ； AH：急性肝炎,为选择和确定合适的家族进行分子研究，近年来先后推出了不同的指南。 Amsterdam标准-I(AC-I) 亲属中3个患有组织学证实的CRC，其中1人必须是另2人的1级亲属； 肿瘤必须累及连续2代人； 必须至少1人确诊年龄50岁； 除外家族性腺瘤性息肉病。 Amsterdam标准-II(AC-II) 家族中至少有3例以上患HNPCC相关癌（结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌、脑癌、胆管癌、皮肤癌 ),诊断标准,错配修复基因,MSI检测 检测5个微卫星位点：BAT-26、BAT-25、D2S123、D5S346和D17S250 MMR蛋白表达检测 检测4个MMR蛋白表达：MLH1，MSH2，MSH6，PMS2 甲基化检测 MLH1启动子甲基化检测 基因突变检测 点突变检测 大片段改变检测,分子诊断,手术 HNPCC家系中的直肠癌建议行全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术(IPAA)； HNPCC家系中结肠癌和结肠进展期腺瘤建议行全结肠切除回直吻合术(IRA)； 不建议对HNPCC家族的遗传受累者进行预防性全结直肠切除。 随访 2025岁开始，每2年1次结肠镜检测； 3035岁开始12年1次女性生殖器官检查检查，而且12年应进行1次胃及十二指肠镜检查、腹部超声检查和尿细胞学检查。,治疗与随访,基因治疗,基因治疗（Gene therapy ） ：指应用DNA重组技术，将外源正常基因导入靶细胞，以纠正或补偿因基因缺陷和异常引起的疾病,以达到治疗的目的。,基因治疗的种类,免疫基因治疗 自杀基因治疗 针对原癌基因及抑癌基因的治疗 反义基因治疗 抗肿瘤血管形成基因治疗 RNA 干扰技术 联合基因治疗,与HNPCC相关的MMR基因,MLHl MSH2 MSH6 PSM2,基因治疗策略,1、直接基因治疗：纠正突变基因 在原位修复缺陷的基因，以达到治疗目的。为较理想的基因治疗策略，由于存在某些问题，目前正在努力之中。（未实现）,2、间接疗法： 以正常的基因替代致病基因。 导入外源正常基因，代替有缺陷的基因。而对靶细胞而言，没有去除或修复有缺陷的基因。 用DNA重组技术设法修复患者细胞中有缺陷的错配修复基因，使细胞恢复正常功能而达到治疗HNPCC的目的。,基因治疗实例,1、复合免疫缺陷综合征的基因治疗 （人类Gene治疗成功例子） ADA缺乏症-致死性疾病，患者由于腺苷酸脱氨酶（ADA）缺乏。,ADA-Gene + vector （逆转录病毒） 重组分子 患者T Ly C IL-2刺激C分裂 导入 细胞生长分裂 10天 Gene表达 回输患儿体内 12月治疗一次, 10个月 患儿体内ADA水平达正常人的25%,2、乙型血友病,XR ，患者凝血因子缺乏，因子基因定位在Xq26.3q27.2。临床表现，易出血，凝血时间长，轻伤、小手术后常出血不止。发病率为1/30000。 例如：我国学者薛京伦实施的F的基因治疗。,逆转录病毒载体 +FcDNA 重组体 5 LTR F neo SV PSO LTR 3 导入仓鼠细胞（CHO ）F表达； 导入乙型血友病患者皮肤成纤维细胞（体外培养）F表达； 91年，导入乙型血友病患者皮肤成纤维细胞（体外培养）回植病人皮下F基因表达，F基表达水平达正常人的5%。 是我国基因治疗成功的例子。,3、黑色素瘤的基因治疗,肿瘤Gene治疗是人们十分关注的问题，进行了广泛的探索。研究发现，肿瘤浸润淋巴细胞TIL，它积聚肿瘤部位，并在该处持续存在而无副作用，利用此特点协助治疗肿瘤。,例：细胞因子基因治疗和肿瘤坏死因子基因治疗,IL-2 Gene TNF-Gene （白介2） （肿瘤坏死因子） 逆转录病毒载体 导入 TIL（体外培养的自体细胞） 回植患者体内 TIL进入自体肿瘤部位，提高细胞因子杀伤肿瘤细胞的作用。,拟进行的HNPCC的基因治疗,MLH1-Gene MSH2-Gene 逆转录病毒载体 导入 TIL（体外培养的自体细胞） 回植患者体内 TIL进入自体肿瘤部位，产生错配修复蛋白，从而发挥错配修复的功能，防止肿瘤的发生。,先证者,采集家系,符合 Amsterdam标准,MSH2 MSH6 MLH1 PMS2,检测MMR Gene,免疫组化及 PCR方法,确定突变基因,基因治疗,遗传门诊咨询,预防性手术,检 测 治疗流 程,测序,蛋白水平,分子水平,DNA水平,家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）,在FAP患者，APC基因的失活启动了结直肠癌沿正常黏膜-增生-腺瘤-癌的多阶段多步骤发生模式发展，Ki-ras、TP53、MCC等重要癌基因和肿瘤抑制基因先后变异。 舒林酸（sulindac），一种非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和结肠息肉消退有关 。,基因治疗存在的问题,基因治疗的研究与实践中存在若干重要问题，所以更多的是处于研究阶段，临床应用还有待深入。,基因治疗与社会伦理道德,体细胞Gene治疗符合伦理道德，没有争议。 生殖细胞Gene治疗可能改变正常人的遗传特征，存在某些争议。然而生殖细胞的基因治疗又是一个不容回避的课题，因为它比体细胞基因治疗更为彻底。所以，随着分子生物学技术的发展，Gene治疗技术的成熟，将回答伦理道德方面的问题，相信生殖细胞的基因治疗将会被人们接受。,针对患者个体情况 ,采用联合基因治疗结合传统的手术、 放疗或化疗的综合治疗措施。 将抗血